جراحی عروق

جراحی های انواع آنوریسم شریان و ورید (آنوریسم شریان شکمی)

جراحی آنوریسم شریانی، به ویژه آنوریسم آئورت شکمی، هنگامی به کار می‌رود که قطر رگ گشادشده در مردان از ۵٫۵ سانتی‌متر و در زنان از ۵ سانتی‌متر فراتر رود، یا آنوریسمی در هر اندازه‌ای که رشد سالانه‌اش بیش از یک سانتی‌متر باشد، و نیز در مواردی که بیمار دچار دردهای شکم یا کمر (ناشی از فشار به بافت‌های همسایه) شده یا خطر پارگی نزدیک باشد. آنوریسم به معنای گشادشدگی غیرعادی و موضعی دیواره رگ است؛ جایی که دیواره نازک و فرسوده شده و دیگر توان تحمل فشار خون را ندارد. مهم‌ترین علل آن عبارتند از: فشارخون مزمن درمان‌نشده، بیماری‌های ژنتیکی بافت همبند، ضعف مادرزادی دیواره رگ، و به ندرت آسیب فیزیکی. آمار نشان می‌دهد که آنوریسم آئورت شکمی در میان مردان بالای ۶۵ سال حدود ۴ تا ۸ درصد شیوع دارد. اگر این آنوریسم پاره شود، نزدیک به نیمی از بیماران پیش از رسیدن به بیمارستان جان می‌بازند و در میان کسانی که به اورژانس می‌رسند، مرگ و میر حین جراحی همچنان از پنجاه تا هفتاد درصد فراتر می‌رود.

همه آنوریسم‌ها به جراحی باز نیاز ندارند. برای آنوریسم‌های کوچک و بی‌علامت (قطر کمتر از ۵ سانتی‌متر)، روش اصلی نظارت فعال و منظم است: سونوگرافی یا سی‌تی اسکن هر شش تا دوازده ماه، همراه با کنترل دقیق فشار خون با دارو، تعدیل چربی خون با استاتین‌ها، و ترک حتمی سیگار. این اقدامات می‌تواند روند رشد آنوریسم را به طور چشمگیری کند کند. روش دیگر، ترمیم اندوواسکولار آنوریسم است: با عبور کاتتری از سرخرگ کشاله ران، استنت در درون آنوریسم جایگذاری می‌شود تا جریان خون را از حفره گشادشده دور کند. این روش کم‌تهاجمی برای بیماران مسن یا پرخطری که توان جراحی باز را ندارند، بسیار مناسب است و میزان بقای سی‌روزه آن به بیش از ۹۸ درصد می‌رسد. در موارد نادر آنوریسم‌های وریدی در صورت لخته شدن، داروهای ضدانعقاد یا جراحی برداشتن آنوریسم و ترمیم ورید انجام می‌شود.

نقش اصلی جراحی باز آنوریسم (که طی آن جراح از طریق برشی در میانۀ شکم، آنوریسم را خارج کرده و لوله مصنوعی از جنس داکرون یا پلی‌تترافلوئورواتیلن را جایگزین آن می‌کند) پیشگیری قطعی از پارگی و مرگ حتمی است. این جراحی با برداشتن دیواره ضعیف و برگرداندن آئورت به قطر طبیعی، سه هدف حیاتی را دنبال می‌کند: نخست، از میان بردن خطر پارگی؛ برای آنوریسم‌های علامت‌دار بزرگ‌تر از ۵٫۵ سانتی‌متر، احتمال پارگی در یک سال بین ۱۰ تا ۲۰ درصد و در پنج سال تا ۵۰ درصد است، در حالی که جراحی این خطر را به زیر یک درصد کاهش می‌دهد. دوم، رفع فشار و درد مبهم شکم و کمر که زندگی را دشوار می‌کند. سوم، جلوگیری از حرکت لخته‌های خونی درون آنوریسم به سوی پاها یا احشای داخلی (عوارض ترومبوآمبولی).

اتصال دو رگ به هم (که در پزشکی «آناستوموز عروقی» نام دارد) وقتی انجام می‌شود که جریان خون در یک مسیر به هر دلیلی قطع شده باشد؛ مثلا به خاطر گرفتگی شدید، پاره شدن رگ، بیرون آوردن تومور، یا آسیب دیدن در تصادف. در این شرایط جراح دو سر رگ را به هم می‌دوزد تا خون دوباره جریان یابد. بیماری‌هایی که به این کار نیاز دارند عبارتند از: گرفتگی‌های پیشرفته عروق (بعد از باز کردن رگ)، پاره شدن رگ بر اثر ضربه (مثل بریدگی شریان ران یا گردن)، تعویض قسمتی از رگ به دلیل آنوریسم یا تومور، و تنگ‌های مادرزادی عروق. مهم‌ترین دلایل این مشکلات، تصلب شرایین (که عامل ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد است)، آسیب فیزیکی (تصادف، چاقو، گلوله)، التهاب عروق، و عوارض جراحی‌های قبلی می‌باشند. آمار نشان می‌دهد انسداد ناگهانی شریانی که نیاز به جراحی اورژانسی دارد، سالانه حدود ۱.۵ در هر ۱۰ هزار نفر رخ می‌دهد و اگر جراحی نشود، در ۴۰ تا ۵۰ درصد موارد، آن عضو باید قطع شود.

بیماری‌هایی که به اتصال رگ نیاز دارند، گاهی بدون جراحی هم تا حدی قابل کنترل هستند. برای تنگی عروق ناشی از تصلب شرایین، می‌توان از داروهای ضد لخته (مثل آسپرین)، داروهای کاهش دهنده چربی، تنظیم فشار خون و قند، و ورزش استفاده کرد. اگر انسداد به علت لخته خون باشد، روشی به نام «ترومبولیز» وجود دارد که با تزریق داروی حل‌کننده لخته از راه کاتتر، بدون نیاز به جراحی جریان خون را برمی‌گرداند؛ به شرطی که ظرف ۶ تا ۱۲ ساعت اول انجام شود. در آسیب‌های تروماتیک که رگ پاره شده، اگر رگ مهم نباشد (مثل بعضی وریدهای سطحی)، پزشک فقط دو سر پاره شده را می‌بندد (لیگاسیون) و مشکلی پیش نمی‌آید. اما در شریان‌های اصلی (مثل ران، پشت زانو، گردن) این کار خطر قطع عضو یا سکته دارد. همچنین می‌توان یک لوله پلاستیکی بین دو سر رگ گذاشت (شانت موقت) تا خون عبور کند و زمان بخریم تا جراحی اصلی انجام شود.

هدف اصلی این جراحی، بازگرداندن سریع و پایدار جریان خون با دوختن مستقیم دو سر رگ به هم است تا بافت‌هایی که خون نمی‌رسند (مثل دست، پا یا یک عضو داخلی) از کم‌خونی نجات یابند. فواید این جراحی حیاتی عبارتند از: نجات عضو در انسداد حاد شریانی که اگر خون ظرف ۴ تا ۶ ساعت برگردد، شانس نجات عضو از ۵۰٪ به بالای ۹۰٪ می‌رسد. جلوگیری از سکته در تنگی شریان گردن. بازگرداندن اکسیژن و غذا به بافت‌های پاره شده در آسیب‌ها و ایجاد مسیرهای جدید در جراحی بای‌پس.

جراحی واریس پا زمانی انجام می‌شود که رگ‌های واریسی باعث دردهای ضربان‌دار، سنگینی و خستگی مزمن در پاها، ورم‌هایی که با دارو خوب نمی‌شوند، خارش و حساسیت پوستی، یا عوارض جدی‌تری مثل خونریزی خودبه‌خودی، التهاب و لخته شدن در ورید و زخم‌های وریدی (به خصوص اطراف قوزک پا) گردند؛ آن هم وقتی که روش‌های غیرجراحی جواب نداده باشند. واریس یعنی سیاه‌رگ‌ها به طور غیرعادی گشاد، پیچ‌خورده و دراز شوند. علت اصلی آن، ضعیف شدن یا خرابی دریچه‌های یک‌طرفه داخل وریدهاست. این دریچه‌ها در حالت عادی مانع از برگشت خون به پایین می‌شوند، اما وقتی از کار بیفتند، خون در رگ جمع می‌شود، فشار زیاد می‌آید و رگ گشاد می‌شود. مهم‌ترین دلایل واریس عبارتند از: سابقه خانوادگی (ژنتیک در ۷۰ درصد موارد نقش دارد)، جنسیت (خانوم‌ها به دلیل هورمون‌های استروژن و پروژسترون، احتمال بیش‌تری برای دچار شدن به این بیماری دارند.)، بارداری (افزایش حجم خون و فشار رحم روی رگ‌های لگن)، ایستادن طولانی در سر کار، چاقی، بالارفتن سن و سابقه لخته شدن در وریدهای عمقی. آمار نشان می‌دهد واریس پا در جمعیت عمومی حدود ۲۵ تا ۳۰ درصد در زنان و ۱۰ تا ۱۵ درصد در مردان شیوع دارد و از این میان، ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران در طول زندگی آنقدر عوارض پیدا می‌کنند که به جراحی نیاز پیدا می‌کنند.

خوشبختانه واریس پا در مراحل خفیف تا متوسط، بدون نیاز به عمل جراحی قابل کنترل است. مهم‌ترین روش غیرجراحی، استفاده از جوراب‌های واریس طبی (با فشار مناسب ۲۰ تا ۴۰ میلی‌متر جیوه) است که رگ‌ها را از بیرون فشرده و برگشت خون را بهبود می‌بخشند. همچنین تغییر سبک زندگی مثل: هنگام استراحت پاها را بالاتر از قلب قرار دادن، ورزش منظم (پیاده‌روی و شنا که عضلات ساق را فعال می‌کند)، کم کردن وزن (اگر اضافه وزن دارید) و مصرف داروهای گیاهی و شیمیایی تقویت‌کننده رگ‌ها که علائم را کم می‌کنند ولی واریس را از بین نمی‌برند. برای واریس‌های متوسط که دریچه‌ها خیلی خراب نشده‌اند، روش‌های کم‌تهاجمی مثل اسکلروتراپی (تزریق مادهای که رگ را از داخل می‌چسباند و مناسب برای واریس‌های ریز و رگ‌های عنکبوتی می‌باشد.). روش‌های لیزر و فرکانس رادیویی نیز راهکارهای بعدی هستند، یک فیبر نوری یا کاتتر درون رگ قرار داده می‌شود و با حرارت، دیواره رگ از داخل بسته می‌شود؛ سپس بدن طی چند ماه آن را جذب می‌کند. این روش‌ها اغلب سرپایی، با بی‌حسی موضعی و بدون جای زخم انجام می‌شوند.

جراحی باز واریس (که امروزه نسبت به روش‌های لیزر و فرکانس رادیویی کمتر انجام می‌شود، اما در موارد خاص خیلی لازم است) هدفش برداشتن فیزیکی رگ‌های واریسی بزرگ و خراب از طریق برش‌های کوچک است تا منبع برگشت خون به پایین از بین برود. در این جراحی، پزشک در کشاله ران، رگ صافن را پیدا کرده، آن را می‌بندد و قطع می‌کند؛ سپس یک سیم نرم و بلند وارد رگ می‌کند و رگ را از زیر پوست بیرون می‌کشد. این جراحی سه فایده بزرگ دارد: (۱) از بین بردن کامل رگی که دریچه‌هایش غیرقابل ترمیم است و خون را معکوس هدایت می‌کند. (۲) رفع فوری سنگینی، درد و ورم پاها در بیش از ۹۰ درصد بیماران و برگشتن کیفیت زندگی به حالت عادی. (۳) پیشگیری از عوارض پیشرفته مثل زخم وریدی (که بدون جراحی ماه‌ها طول می‌کشد تا خوب شود و مشکلات بالایی دارد.) و التهاب و لخته مکرر رگ.

چه موقع جراحی باز بهتر از روش‌های مدرن است؟

 وقتی واریس خیلی بزرگ (قطر بیش از ۱۲ میلی‌متر)، بسیار پیچ‌خورده باشد، یا بعد از لیزر دوباره نمایان شود، جراحی باز مطمئن‌تر بوده و بازگشت کمتری دارد (حدود ۵ تا ۱۰ درصد در ۵ سال، در مقابل ۱۵ تا ۲۰ درصد برای لیزر و فرکانس رادیویی).