جراحی‌ انکولوژیک (جراحی سرطان)

جراحی سرطان دستگاه گوارش

جراحی سرطان دستگاه گوارش زمانی انجام می‌شود که تومور در هر نقطه از لوله گوارش، از مری تا مقعد، پیدا شده باشد و هنوز به اندام‌های دیگر مثل کبد یا ریه پخش نشده باشد. همچنین بیمار باید از نظر سلامت عمومی توان تحمل جراحی را داشته باشد. در سرطان‌هایی که زود یا در مراحل متوسط تشخیص داده می‌شوند، جراحی اصلی‌ترین روش درمان است و بهترین شانس را برای ریشه‌کن کردن کامل بیماری فراهم می‌کند.

اگر تومور درمان نشود، می‌تواند باعث انسداد روده، خونریزی، سوراخ شدن دیواره و اختلال در جذب مواد غذایی شود. همچنین تومور به بافت‌های اطراف حمله کرده و از راه خون یا لنف به نقاط دور دست مانند کبد و ریه انتشار می‌یابد (متاستاز). در موارد خوش‌شانسی که سرطان فقط در لایه سطحی دیواره لوله گوارش محدود مانده باشد، گاهی می‌توان بدون جراحی باز و فقط با روش‌های آندوسکوپیک (مثل برداشتن از طریق دوربین داخل بدن) تومور را خارج کرد.

جراحی سرطان دستگاه گوارش معمولا با بیهوشی کامل انجام می‌شود. هدف اصلی، برداشتن بخش تومورال عضو همراه با مقداری بافت سالم اطراف و غدد لنفاوی منطقه است تا اطمینان حاصل شود هیچ سلول سرطانی میکروسکوپی بر جای نمانده است. به این کار «رزکسیون کامل» می‌گویند.

روش جراحی بسته به محل تومور تفاوت دارد:

• در سرطان معده، بخشی یا تمام معده برداشته می‌شود و سپس مسیر گوارش بازسازی می‌گردد (مثلا با وصل کردن روده کوچک به باقیمانده معده). در سرطان روده بزرگ، قسمت درگیر برداشته شده و دو سر سالم روده به هم وصل می‌شوند؛ گاهی اگر اتصال ایمن نباشد، جراح یک خروجی موقت روی دیواره شکم ایجاد می‌کند که «استوما» یا کیسه جمع‌آوری مدفوع نام دارد.
• در سرطان مری، بخشی از مری برداشته و معده یا قسمتی از روده را به سمت بالا کشیده و جایگزین آن می‌کنند. امروزه این جراحی‌ها هم به روش باز (با یک برش بلند در شکم) و هم به روش کم‌تهاجمی لاپاراسکوپی (با چند برش کوچک و دوربین) و به طور فزاینده‌ای با کمک ربات‌های جراحی مانند داوینچی انجام می‌شوند که دقت را بالا برده و دوره نقاهت را کوتاه می‌کنند.

در بسیاری از موارد، به ویژه سرطان‌های پیشرفته یا بیمارانی که به دلیل کهولت سن یا بیماری‌های زمینه‌ای توان تحمل جراحی را ندارند، روش‌های غیرجراحی نقش مهمی دارند. شیمی‌درمانی (داروهای ضد سرطان) می‌تواند قبل از عمل، تومور را کوچک کرده و جراحی را آسان‌تر کند، بعد از عمل سلول‌های باقیمانده را از بین ببرد، یا در مراحل متاستاتیک به عنوان درمان اصلی، بیماری را کنترل کرده و عمر را طولانی‌تر کند. رادیوتراپی (پرتودرمانی) با دستگاه‌های مدرن سه‌بعدی می‌تواند تومور را در ناحیه محدود و با دقت بالا هدف قرار دهد؛ این روش در سرطان مری و رکتوم استاندارد طلایی محسوب می‌شود.

• در سرطان رکتوم پیشرفته، رویکرد جدیدی به نام «درمان کامل نئوادجوانت» وجود دارد که در آن تمام دوره شیمی‌درمانی و رادیوتراپی پیش از جراحی انجام می‌شود. جالب است که حدود یک چهارم این بیماران پس از این درمان، تومور کاملا از بین می‌رود و می‌توانند جراحی را کنار بگذارند و فقط تحت نظارت قرار گیرند. ایمونوتراپی، سیستم ایمنی بدن را تحریک می‌کند تا خودش به سلول‌های سرطانی حمله کند؛ این روش در سرطان‌هایی با ویژگی ژنتیکی خاص بسیار موثر است.

رادیوتراپی داخلی نیز در سرطان مری و رکتوم کاربرد دارد؛ به این صورت که ماده رادیواکتیو را از راه آندوسکوپ در مجاورت تومور قرار می‌دهند تا با دوز بالا و موضعی آن را نابود کند. همچنین لیزر درمانی آندوسکوپیک و درمان‌های هدفمند گزینه‌های دیگری هستند. تمام این روش‌های غیرجراحی به ویژه در بیمارانی که تومور متاستاز داده یا به دلیل ضعف شدید قادر به جراحی نیستند، به عنوان درمان اصلی یا تسکینی انتخاب می‌شوند و می‌توانند کیفیت و طول عمر را بهبود بخشند.

جراحی سرطان پستان

جراحی تقریبا در همه موارد سرطان پستان به کار می‌رود، اما طرح آن بسته به اندازه و جای تومور، درگیری غدد لنفاوی، مرحله بیماری و سابقه ژنتیکی بیمار متفاوت است. در سرطان‌های غیرتهاجمی مانند سرطان محدود به مجاری شیر و همچنین در سرطان‌های زودرس که تومور کوچک است و هنوز به بیرون از پستان گسترش نیافته، جراحی خط اول درمان محسوب می‌شود و حتی گاهی تنها روش درمانی است.

در تومورهای پیشرفته‌تر که بزرگ شده‌اند یا پوست و عضلات اطراف را درگیر کرده‌اند، ابتدا درمان‌های سیستمیک مثل شیمی‌درمانی، ایمونوتراپی یا هورمون‌درمانی انجام می‌شود تا تومور کوچک شود و سپس جراحی صورت می‌گیرد. همچنین در افرادی که به دلیل سابقه خانوادگی قوی یا جهش‌های ارثی، خطر بسیار بالایی برای ابتلا به سرطان پستان دارند، می‌توان جراحی پیشگیرانه (برداشتن هر دو پستان سالم) انجام داد که این خطر را تا حدود ۹۰ درصد کاهش می‌دهد.

جراحی سرطان پستان بسته به میزان برداشت بافت به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود:

• لامپکتومی یا جراحی حفظ پستان: در این روش فقط خود تومور به همراه مقداری از بافت سالم اطراف آن برداشته می‌شود. این روش برای تومورهای کوچک (معمولا زیر ۴ سانتی‌متر) و مراحل اولیه بسیار مناسب است. مزیت آن کم‌تهاجمی‌تر بودن، بهبودی سریع‌تر و حفظ شکل پستان است. پس از این جراحی، معمولا رادیوتراپی موضعی انجام می‌شود تا از بازگشت سرطان جلوگیری شود.
• ماستکتومی: در این روش تمام بافت پستان (گاهی پوست و اطراف آن) برداشته می‌شود. این روش زمانی به کار می‌رود که تومور بزرگ است، در چند نقطه پستان پخش شده، یا بیمار ریسک ژنتیکی بالایی دارد. در روش‌های جدید ماستکتومی، تا حد امکان پوست حفظ می‌شود تا بازسازی پستان (با ایمپلنت یا بافت خود بیمار) در همان زمان یا بعدا با نتیجه زیبایی بهتر انجام شود.

در هر دو روش، جراح غدد لنفاوی زیر بغل را ارزیابی می‌کند. روش استاندارد «بیوپسی گره لنفاوی نگهبان» است؛ یعنی یکی دو گره لنفاوی اول که احتمال دارد سرطان به آنها رفته باشد برداشته و زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود. اگر سرطان در آنها پیدا شود، جراح ممکن است غدد لنفاوی بیشتری را هم بردارد.

جراحی همچنان اصلی‌ترین روش درمان سرطان پستان است، اما در موارد خاصی راه‌های دیگری هم وجود دارد. در تومورهای بسیار کوچک و محدود (مراحل خیلی زودرس)، گاهی فقط رادیوتراپی (پرتودرمانی دقیق) می‌تواند سلول‌های سرطانی را بدون جراحی از بین ببرد. شیمی‌درمانی و ایمونوتراپی نیز در برخی زیرگروه‌های سرطان پستان به عنوان درمان اصلی بدون جراحی استفاده می‌شوند. هورمون‌درمانی در سرطان‌هایی که گیرنده هورمونی مثبت دارند، به ویژه در بیمارانی که جراحی برایشان مناسب نیست یا نیاز به کنترل طولانی مدت دارند، به کار می‌رود.

امروزه تحقیقات جدیدی در حال انجام است که آیا در بیمارانی که پس از شیمی‌درمانی اولیه، تومورشان کاملا از بین رفته است (پاسخ کامل)، می‌توان جراحی را حذف کرد و فقط رادیوتراپی داد. برخی مطالعات بالینی این رویکرد را بررسی می‌کنند تا ببینند آیا می‌توان بدون افزایش خطر عود، جراحی را کنار گذاشت. همچنین در افراد مسن یا کسانی که بیماری‌های زمینه‌ای شدید دارند و نمی‌توانند جراحی را تحمل کنند، ترکیبی از رادیوتراپی مدرن و درمان‌های هدفمند به عنوان جایگزین اصلی به کار می‌رود.