میکروسرجری

پیوند عروق و اعصاب (پیوند مجدد عضو قطع شده)

جراحی پیوند مجدد عضو قطع شده (مثل انگشت، دست، بازو، پا، گوش یا پوست سر) با استفاده از تکنیک‌های میکروسرجری زمانی انجام می‌شود که عضو بر اثر حادثه (مثل بریدگی با دستگاه صنعتی، تیغه یا اشیا تیز) کاملا از بدن جدا شده باشد و شرایط برای اتصال دوباره آن فراهم باشد. بهترین نتیجه وقتی به دست می‌آید که برش تمیز و صاف باشد، زمان بی‌خونی عضو کوتاه باشد (حداکثر ۶ تا ۱۲ ساعت برای اعضای بزرگ مثل بازو و تا ۲۴ ساعت برای انگشتان اگر خنک نگه داشته شوند)، و بیمار از نظر جسمی پایدار باشد. قطع انگشت شست (که حدود ۴۰ درصد کارایی دست را دارد)، قطع چند انگشت، قطع عضو در کودکان (چون اعصاب آن‌ها بهتر ترمیم می‌شود) و قطع عضو در ناحیه مچ یا ساعد از مواردی هستند که میکروسرجری برای آن‌ها خیلی توصیه می‌شود. در مقابل، اگر عضو له شده باشد، یا کشیده شده و پاره شده باشد، یا عضو در چند جا قطع شده باشد، یا بدون خنک‌کاری بیش از ۶ ساعت از قطع آن گذشته باشد، معمولا پیوند موفقیت‌آمیز نخواهد بود.

این جراحی بسیار تخصصی در اتاق عمل و با بیهوشی کامل انجام می‌شود. هسته اصلی آن میکروسرجری است؛ یعنی جراح با میکروسکوپ بزرگ‌کننده (۱۰ تا ۴۰ برابر) و ابزارهای خیلی ریز (مانند فورسپس‌های ظریف، قیچی‌های مخصوص و سوزنگیرهای میکرو)، عروق و اعصاب نازک‌تر از یک میلی‌متر را ترمیم می‌کند. مراحل جراحی به این ترتیب است: اول، هر دو سر قطع شده و باقیمانده را تمیز کرده و بافت‌های مرده را برمی‌دارند. دوم، استخوان را با سیم‌های مخصوص، پین یا پلاک‌های کوچک تیتانیومی ثابت می‌کنند. سوم، تاندون‌ها را با نخ‌های محکم غیرقابل جذب بخیه می‌زنند. چهارم، مهم‌ترین مرحله: ترمیم عروق خونی؛ معمولا یک سرخرگ و دو سیاهرگ را زیر میکروسکوپ با نخ‌های فوق‌العاده نازک (پرولن ۹-۰ تا ۱۱-۰، نازک‌تر از تار مو) بخیه می‌زنند تا خون بلافاصله به عضو برگردد. پنجم، ترمیم اعصاب (عصب‌های اصلی دست) با نخ‌های بسیار نازک و با دقت بالا. در آخر، پوست را بخیه می‌زنند. این جراحی بسته به پیچیدگی می‌تواند ۴ تا ۱۸ ساعت طول بکشد.

گاه شرایط طوری است که نمی‌توان عضو قطع شده را دوباره وصل کرد (مثلا له شدگی شدید، یا زمان طولانی گذشته). در این موارد، روش‌های دیگری بدون جراحی میکرو وجود دارد. اولین و رایج‌ترین راه، قطع کردن کامل و آماده کردن باقیمانده عضو است تا زخم خوب شود. سپس بیمار به توانبخشی فرستاده می‌شود. پروتزهای مدرن (اعضای مصنوعی) که با سیگنال‌های عضلانی کنترل می‌شوند، می‌توانند تا حدی کار از دست رفته را جبران کنند. فیزیوتراپی برای تقویت عضلات باقیمانده و یادگیری استفاده از پروتز بسیار مهم است. داروهای ضد درد عصبی (مثل گاباپنتین) به کنترل درد فانتوم (درد در عضوی که دیگر نیست) کمک می‌کنند و مشاوره روانشناختی نیز برای سازگاری با فقدان عضو مفید است. همچنین در موارد له شدگی، از درمان با فشار منفی و پانسمان‌های پیشرفته برای ترمیم زخم استفاده می‌شود. باید بدانید که این روش‌های جایگزین هرگز نمی‌توانند حس لامسه، مهارت ظریف و ظاهر طبیعی یک عضو را مثل پیوند موفق میکروسرجری برگردانند، اما در شرایط بد، بهترین گزینه ممکن هستند.

جراحی ترمیم عصب با میکروسکوپ و نخ‌های بسیار ظریف زمانی انجام می‌شود که عصب به طور کامل قطع شده یا آنقدر آسیب دیده باشد که نتواند خودبه‌خود خوب شود. بر اساس دستورالعمل‌های پزشکی، مهم‌ترین مواردی که نیاز به جراحی دارند عبارتند از آسیب‌های باز مانند بریدگی با چاقو، اشیاء تیز، زخم‌های نافذ یا آسیب‌هایی که هنگام جراحی اتفاق می‌افتد. در این موارد، تداوم عصب از بین رفته و در معاینات و نوار عصب و عضله، هیچ نشانه‌ای از ترمیم خودبه‌خودی دیده نمی‌شود. همچنین در آسیب‌های بسته (مثل کشیدگی شدید، ضربه له‌کننده یا شکستگی جابه‌جا شده)، اگر پس از سه ماه پیگیری و انجام الکترومیوگرافی، هنوز هیچ بهبودی در عملکرد عصب دیده نشود، جراحی توصیه می‌گردد. اگر فاصله دو سر عصب کم باشد (معمولا کمتر از ۵ میلی‌متر)، جراح آن‌ها را مستقیما به هم وصل می‌کند. اگر فاصله بیشتر باشد، از پیوند عصب (که از جای دیگر بدن بیمار برداشته می‌شود) یا لوله‌های مصنوعی استفاده می‌گردد. در مواردی که ترمیم مستقیم ممکن نباشد، از روش «انتقال عصب» استفاده می‌شود؛ یعنی یک عصب سالم که کار کم‌اهمیت‌تری دارد، به انتهای عصب آسیب‌دیده متصل می‌شود تا عملکرد حرکتی یا حسی ناحیه مورد نظر را تا حدی برگرداند.

همه مراحل ترمیم عصب زیر میکروسکوپ جراحی با بزرگنمایی ۱۰ تا ۴۰ برابر انجام می‌شود. پس از بیهوشی کامل و باز کردن ناحیه آسیب، جراح ابتدا بافت‌های مرده و غیرقابل ترمیم را با دقت برمی‌دارد تا دو سر سالم عصب مشخص شود. برای بخیه زدن عصب انگشتان از نخ‌های بسیار نازک (مثل پرولن ۹-۰) و برای دسته‌های عصبی ریزتر از نخ‌های نازک‌تر (۱۰-۰) استفاده می‌شود. اگر فاصله دو سر عصب زیاد باشد، جراح قطعه‌ای از عصب سالم جای دیگر بدن بیمار (مثلا عصب ساق پا) برمی‌دارد و به عنوان پل بین دو سر قطع شده قرار می‌دهد، یا از لوله‌های زیست‌سازگار استفاده می‌کند. پس از اتمام بخیه‌ها، بانداژ محافظتی زده می‌شود و بیمار توانبخشی را شروع می‌کند. سرعت بازسازی عصب حدود یک میلی‌متر در روز است، بنابراین بهبود حس و حرکت ممکن است ماه‌ها تا یک سال طول بکشد.

بسیاری از آسیب‌های عصبی محیطی، به ویژه آنهایی که عصب به کلی قطع نشده و فقط کوفته یا کشیده شده (آسیب‌های خفیف‌تر)، بدون جراحی قابل درمان هستند. فیزیوتراپی و توانبخشی مهم‌ترین روش غیرجراحی است و شامل تمرینات قدرتی، کششی، تعادلی و بازآموزی حس می‌شود. تحریک الکتریکی عصب از روی پوست (TENS) با جریان ملایم به کاهش درد عصبی کمک می‌کند. اولتراسوند درمانی و لیزر کم توان نیز روش‌های فیزیکی غیرتهاجمی برای تسریع بازسازی عصب و کاهش التهاب هستند. داروهایی مثل گاباپنتین، پره‌گابالین و آمی‌تریپتیلین در کنترل دردهای عصبی موثرند. در موارد درد شدید و مقاوم، گاهی از تزریق کورتیکواستروئید یا تحریک نخاع استفاده می‌شود. روش جدیدتر، تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به محل آسیب است که با آزاد کردن فاکتورهای رشد، روند ترمیم عصب را سرعت می‌بخشد و التهاب را کم می‌کند. اما باید توجه داشت که در موارد قطع کامل عصب یا پس از چند ماه درمان محافظه‌کارانه بدون بهبود، جراحی میکروسرجری تنها راه موثر برای بازگرداندن عملکرد از دست رفته است.

جراحی ترمیم تاندون با تکنیک میکروسرجری زمانی انجام می‌شود که تاندون به طور کامل پاره یا بریده شده باشد و نتواند خودبه‌خود ترمیم شود. در این حالت، دو سر جدا شده تاندون دیگر به هم نمی‌رسند و بدون جراحی، حرکت آن عضو برای همیشه از دست می‌رود. شایع‌ترین علل پارگی کامل تاندون عبارتند از: بریدگی با اجسام تیز مثل شیشه و چاقو، ضربات له‌کننده، کشیدگی شدید، آسیب‌های ورزشی (مخصوصا در تاندون آشیل پاشنه و تاندون‌های شانه)، و گازگرفتگی حیوانات. همچنین اگر تاندون از جایی که به استخوان وصل شده کنده شود، یا آسیب تاندون همراه با صدمه به عروق و اعصاب باشد، جراحی میکروسرجری ضرورت پیدا می‌کند. در پارگی‌های ناقص (که تاندون کاملا پاره نشده)، گاهی می‌توان درمان غیرجراحی را امتحان کرد؛ اما در پارگی کامل که تاندون دو تکه شده، جراحی تنها راه درمان است و معمولا باید در روزهای اول پس از آسیب انجام شود تا از جمع شدن انتهای تاندون، چسبندگی و تشکیل بافت زخم جلوگیری گردد.

این جراحی معمولا با بیهوشی عمومی یا بی‌حسی ناحیه‌ای (و گاهی با بستن شریان جهت کاهش خونریزی) انجام می‌شود. جراح برش را به اندازه‌ای باز می‌کند تا به دو سر تاندون برسد. پس از تمیز کردن و برداشتن بافت‌های مرده از لبه‌های تاندون، جراح با استفاده از میکروسکوپ و ابزارهای ریز، تاندون را به یکی از روش‌های استاندارد بخیه می‌زند. روش‌های پیشرفته‌تری هم وجود دارند که استحکام بیشتری دارند و خطر پارگی مجدد را هنگام انجام حرکات اولیه توانبخشی کاهش می‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند که تکنیک‌های جدیدتر میکروسرجری نتایج بهتری در حرکت دادن تاندون پس از جراحی دارند. پس از اتمام بخیه، جراح پوست را با نخ‌های نازک می‌بندد و عضو را با آتل مخصوص در وضعیتی ثابت می‌کند تا تاندون در حال ترمیم تحت کشش قرار نگیرد.

روش‌های غیرجراحی بیشتر برای پارگی‌های ناقص تاندون (که تاندون کاملا پاره نشده) به کار می‌روند. در این موارد، فیزیوتراپی با تمرینات مخصوص (به ویژه تمرینات خارج از مرکز)، استراحت، یخ درمانی و کمپرس از اصلی‌ترین روش‌ها هستند. امواج شوک خارج از بدن نیز با تحریک بافت و افزایش تولید کلاژن به ترمیم تاندون کمک می‌کند. تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) یک روش بازساختی جدید است که با آزاد کردن فاکتورهای رشد، روند بهبود را تسریع می‌کند و در برخی پارگی‌های ناقص تاندون آشیل و شانه نتایج خوبی داشته است. اولتراسوند درمانی نیز التهاب را کاهش داده و از چسبندگی جلوگیری می‌کند. در تاندونوپاتی‌های مزمن، از تزریق هیالورونیک اسید و سلول‌های بنیادی (عمدتا در مرحله تحقیقاتی) استفاده می‌شود. همچنین بستن آتل یا اسپلینت برای مدتی تاندون آسیب دیده را بی‌حرکت نگه می‌دارد تا زمینه ترمیم فراهم شود. اما باید تاکید کرد که در پارگی‌های کامل تاندون، و همچنین پارگی‌های ناقصی که به درمان غیرجراحی پاسخ نمی‌دهند، جراحی میکروسرجری همچنان بهترین و تنها راه بازگرداندن عملکرد کامل تاندون است.

این جراحی زمانی انجام می‌شود که نقص بافتی بر اثر عواملی مانند تصادف شدید، سوختگی عمیق، له‌شدگی، برداشتن تومور سرطانی پیشرفته (مثلا در دهان، حلق، فک یا پستان)، عفونت، نقص مادرزادی پیچیده یا آسیب ناشی از پرتودرمانی، آنقدر وسیع و عمیق باشد که با روش‌های ساده‌تر مثل پیوند پوست یا فلپ‌های موضعی نتوان آن را ترمیم کرد. در این جراحی، یک تکه بافت زنده (شامل پوست، عضله، چربی و حتی استخوان) همراه با سرخرگ و سیاهرگی که آن را تغذیه می‌کند، از جایی از بدن (مثل ساعد، ران، کتف، استخوان نازک نی یا شکم) برداشته شده و به ناحیه آسیب دیده منتقل می‌شود (فلپ آزاد). بدون این روش، نقایص بافتی گسترده نه تنها ظاهر طبیعی را از بین می‌برند و عملکردهای حیاتی مثل بلع، حرف زدن، جویدن و تنفس را مختل می‌کنند، بلکه در موارد تومورهای بدخیم یا عفونت‌های پیشرونده، تاخیر در ترمیم می‌تواند به گسترش بیماری و حتی مرگ بیمار منجر شود.

این جراحی بسیار تخصصی در اتاق عمل و با بیهوشی کامل انجام می‌شود و به دلیل پیچیدگی، ممکن است ۶ تا ۱۲ ساعت یا بیشتر طول بکشد. ابتدا جراح محل نقص بافتی را آماده کرده و بافت‌های مرده را با دقت برمی‌دارد. سپس فلپ (شامل پوست، چربی، عضله، استخوان و عروق تغذیه‌کننده) را از ناحیه اهداکننده (مثلا ساعد، ران) برش داده و به ناحیه آسیب دیده منتقل می‌کند. با استفاده از میکروسکوپ جراحی با بزرگنمایی ۱۰ تا ۴۰ برابر، جراح سرخرگ و معمولا دو سیاهرگ فلپ را به عروق متناظر در ناحیه گیرنده وصل می‌کند (آناستوموز) و جریان خون فلپ را برمی‌گرداند. برای دوختن این عروق بسیار ریز (قطر ۲ تا ۳ میلی‌متر) از نخ‌های تک‌رشته پلی‌پروپیلن (پرولن) با سایز ۸-۰ تا ۱۰-۰ و سوزن بدون آسیب استفاده می‌شود. اگر نیاز باشد حس به ناحیه برگردد، فلپ عصب‌دار انتخاب شده و عصب آن هم با نخ نازک ترمیم می‌گردد. پس از اطمینان از خونرسانی مناسب، فلپ در محل نقص جایگذاری و شکل‌دهی می‌شود و ناحیه اهداکننده یا مستقیما بخیه می‌شود یا با پیوند پوست پوشانده می‌شود. در نهایت، زخم‌ها لایه به لایه بخیه می‌شوند. پس از جراحی، بیمار ۵ تا ۷ روز در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌ماند و هر یکی دو ساعت از نظر رنگ، دما و ظاهر فلپ کنترل می‌شود تا در صورت لخته شدن عروق، سریعا اقدام شود. در صورت نداشتن عارضه، بیمار پس از ۷ تا ۱۰ روز مرخص می‌شود، اما توانبخشی کامل (فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و بلع‌درمانی) ممکن است ماه‌ها طول بکشد. میزان موفقیت این جراحی در مراکز مجرب بالای ۹۵ تا ۹۹ درصد است، هرچند خطر عوارضی مثل لخته شدن عروق، خونریزی، عفونت و نکروز فلپ وجود دارد.

اگر به دلیل شرایط نامساعد بیمار (مثل بیماری‌های شدید زمینه‌ای، سن بالا یا ناتوانی در تحمل بیهوشی طولانی) یا محدودیت امکانات، نتوان جراحی فلپ آزاد را انجام داد، روش‌های دیگری به عنوان جایگزین به کار می‌روند. پیوند پوست روشی ساده‌تر است که در آن لایه نازکی از پوست از جای دیگر برداشته و روی زخم قرار می‌شود، ولی نمی‌تواند بافت عمقی از دست رفته را جایگزین کند و دچار تغییر رنگ و چروکیدگی می‌شود. درمان با فشار منفی (NPWT یا وکیوم) با استفاده از دستگاه مکش، ورم را کم کرده، جریان خون را افزایش می‌دهد و ترمیم زخم را تسریع می‌کند؛ به ویژه برای آماده کردن بستر زخم قبل از پیوند مفید است. پانسمان‌های پیشرفته و جایگزین‌های پوستی (مانند کلاژن) به عنوان داربست موقت عمل کرده و رشد بافت جدید را تحریک می‌کنند. برای نقص‌های استخوانی کوچک و غیرتحمل‌کننده وزن، از پیوند استخوان اسفنجی خود بیمار بدون نیاز به اتصال عروق استفاده می‌شود. فلپ‌های موضعی یا ساقه‌دار که خون خود را از همان ناحیه می‌گیرند و نیازی به آناستوموز ندارند، برای نقایص متوسط و در بیماران پرخطر گزینه مناسبی هستند. در بسیاری از موارد، درمان محافظه‌کارانه شامل مراقبت منظم از زخم، کنترل عفونت با آنتی‌بیوتیک، تغذیه مناسب و آتل‌بندی انجام می‌شود. گرچه این روش‌ها نمی‌توانند به طور کامل جایگزین یک فلپ زنده و عروقی‌دار برای ترمیم نقایص پیچیده و سه‌بعدی شوند، اما در موارد خاص می‌توانند دوره نقاهت را کوتاه‌تر و خطر عوارض را کاهش دهند.

جراحی میکروسرجری بازسازی انگشتان زمانی به کار می‌رود که انگشت بر اثر حادثه (مثل کار با دستگاه‌های صنعتی، چاقو، اره برقی یا تصادف رانندگی) قطع شده باشد و عضو قطع شده شرایط مناسبی برای وصل دوباره داشته باشد. مهم‌ترین مواردی که وصل مجدد انگشت توصیه می‌شود عبارتند از: قطع انگشت در کودکان، قطع چندین انگشت یا کل دست، قطع انگشت شست (چون شست حدود ۴۰ درصد کارایی دست را دارد)، و برخی آسیب‌های حلقوی (زمانی که انگشت حلقه‌وار کنده می‌شود). اما اگر انگشت له شده باشد، خیلی آلوده باشد، یا مدت زیادی از قطع آن گذشته باشد (بیش از ۶ تا ۸ ساعت بدون خنک شدن)، معمولا نمی‌توان آن را وصل کرد. این جراحی همچنین برای نقص‌های مادرزادی (مثل به دنیا نیامدن انگشت شست)، ناهنجاری‌های حلقه‌های انقباضی، و شکست جراحی‌های قبلی دست انجام می‌شود. انتقال انگشت پا در کودکان روش طلایی محسوب می‌شود، چون تنها راهی است که استخوان انگشت جدید همراه با کودک رشد می‌کند و نتایج بسیار خوبی دارد.

این جراحی بسیار تخصصی با بیهوشی کامل و زیر میکروسکوپ با بزرگنمایی ۱۰ تا ۴۰ برابر انجام می‌شود و معمولا ۴ تا ۱۰ ساعت (بسته به تعداد و پیچیدگی آسیب) طول می‌کشد. مراحل جراحی به ترتیب عبارتند از:

۱ تمیز کردن و آماده‌سازی: بافت‌های مرده و غیرقابل ترمیم از دو سر قطع شده برداشته می‌شود.

۲ ثابت کردن استخوان: استخوان با سیم‌های مخصوص، پین یا پلاک‌های کوچک تیتانیومی محکم می‌شود.

۳ ترمیم تاندون‌ها: ابتدا تاندون‌های خم‌کننده و بازکننده انگشت با نخ‌های محکم غیرقابل جذب دوخته می‌شوند.

۴ ترمیم رگ‌های خونی: این مهم‌ترین مرحله است. جراح سرخرگ‌ها و سیاهرگ‌های نازک‌تر از یک میلی‌متر را زیر میکروسکوپ به هم وصل می‌کند. گاهی یک انگشت قطع شده نیاز به اتصال ۸ تا ۱۰ رگ دارد. از نخ‌های بخیه بسیار نازک (نازک‌تر از تار مو) با سوزن‌های بدون آسیب استفاده می‌شود.

۵ ترمیم اعصاب: دو سر عصب قطع شده نیز زیر میکروسکوپ با نخ بسیار نازک به هم دوخته می‌شوند.

در روش انتقال انگشت پا، جراح ابتدا انگشت دوم یا شست پا را همراه با رگ‌ها و عصب تغذیه‌کننده آن به عنوان یک تکه بافت زنده برمی‌دارد و به ناحیه قطع شده انگشت دست منتقل کرده و رگ‌های آن را به رگ‌های دست وصل می‌کند. تحقیقات نشان داده بیمارانی که با این روش درمان می‌شوند، عملکرد دست بهتری نسبت به وصل مجدد انگشت خودشان دارند.

اگر جراحی میکروسرجری امکان‌پذیر نباشد (مثلا بیمار شرایط عمومی خوبی نداشته باشد یا خودش تمایل نداشته باشد)، روش‌های دیگری هم وجود دارد. پروتزهای سیلیکونی انگشت رایج‌ترین جایگزین هستند؛ این پروتزها ظاهر طبیعی را برمی‌گردانند و اعتماد به نفس بیمار را افزایش می‌دهند، اما قدرت حرکت کمی دارند و ممکن است شل شوند. پروتزهای پیشرفته با اتصال به استخوان (osseointegration) از ایمپلنت‌های کوچکی استفاده می‌کنند که در استخوان باقیمانده انگشت کاشته می‌شوند و پروتز را محکم نگه می‌دارند؛ این روش پایداری و عملکرد بهتری دارد. فیزیوتراپی و توانبخشی بعد از قطع عضو برای تقویت عضلات باقیمانده، حفظ دامنه حرکتی مفاصل و آموزش استفاده از پروتز بسیار مهم است. داروهایی مثل گاباپنتین و پره‌گابالین می‌توانند درد فانتوم (درد در انگشتی که دیگر نیست) را کنترل کنند و داروهای ضدافسردگی به سازگاری با فقدان عضو کمک می‌کنند. در آسیب‌های سطحی نوک انگشت، گاهی فقط پانسمان پیشرفته کافی است و زخم خودبه‌خود خوب می‌شود. همچنین برای افرادی که چندین انگشت خود را از دست داده‌اند، پروتزهای سه‌بعدی چاپی متحرک ساخته می‌شود که فرایند ساخت سریع‌تری دارد. البته باید توجه داشت که هیچ کدام از این روش‌های غیرجراحی نمی‌توانند حس لامسه، حرکت دقیق (مثل برداشتن دکمه با دو انگشت) و حس موقعیت عضو را به طور کامل برگردانند، اما برای کسانی که نمی‌توانند جراحی شوند، بهترین گزینه ممکن هستند.