جراحی زنان و زایمان

جراحی رحم (هیسترکتومی شکمی و واژینال، میومکتومی، ترمیم پارگی رحم)

رحم (Uterus)، اندامی عضلانی و گلابی‌شکل در لگن زنان است که نقش اصلی را در سیستم تولیدمثل ایفا می‌کند. این اندام، تخمک بارور شده را در خود جای داده و با تامین محیطی امن و سرشار از مواد مغذی، بستر مناسبی برای رشد و تکامل جنین در طول بارداری فراهم می‌آورد. همچنین رحم با انقباضات خود در زمان زایمان به خروج نوزاد کمک می‌کند و در چرخه قاعدگی نیز با تشکیل و ریزش لایه داخلی خود (آندومتر) نقش کلیدی دارد.

آسیب‌ها و بیماری‌های رحم می‌توانند عواقب جدی برای سلامت و کیفیت زندگی زنان به همراه داشته باشند. مشکلاتی مانند فیبروم‌ها (توده‌های عضلانی خوش‌خیم--- فیبروم رحمی (اصطلاح رایج در زنان): Uterine fibroid یا به اختصار Fibroid) یا آدنومیوز باعث خونریزی‌های شدید و غیرعادی قاعدگی، دردهای مزمن لگنی و فشار بر اندام‌های مجاور مانند مثانه و روده می‌شوند. این علائم می‌توانند زندگی روزمره را به شدت مختل کنند.

در مراحل پیشرفته‌تر، بیماری‌های بدخیم مانند سرطان رحم تهدیدکننده حیات هستند و در صورت عدم درمان به موقع، گسترش می‌یابند. پارگی رحم (Uterine Rupture)  که اغلب در محل برش سزارین قبلی رخ می‌دهد، یک اورژانس خطرناک است و می‌تواند به خونریزی شدید داخلی، شوک، ناباروری و حتی مرگ مادر و جنین منجر شود.

• هیسترکتومی شکمی (Abdominal Hysterectomy):

یکی از رایج‌ترین روش‌های برداشتن رحم است که از طریق یک برش در قسمت تحتانی شکم انجام می‌شود. این روش زمانی انتخاب می‌شود که رحم بزرگ شده باشد (مثلا به دلیل فیبروم‌های متعدد)، سرطان یا چسبندگی‌های شدید وجود داشته باشد که دسترسی از طریق واژن را دشوار کند.

در این جراحی که زیر بیهوشی عمومی انجام می‌شود، جراح با ایجاد برشی افقی در پایین شکم (مشابه برش سزارین) به حفره لگن دسترسی پیدا کرده و پس از جدا کردن رحم از بافت‌های اطراف، آن را به همراه گردن رحم خارج می‌کند. اگرچه این روش تهاجمی‌تر است و دوره نقاهت طولانی‌تری دارد (معمولا ۴ تا ۶ هفته)، اما دید کاملی را برای جراح فراهم کرده و برای موارد پیچیده گزینه مناسبی محسوب می‌شود.

• هیسترکتومی واژینال (Vaginal Hysterectomy):

روشی است که در آن رحم از طریق واژن و بدون هیچ برش خارجی روی شکم برداشته می‌شود. این روش معمولا زمانی توصیه می‌شود که رحم به دلیل مشکلاتی مانند افتادگی رحم (Uterine Prolapse)، فیبروم‌های کوچک یا خونریزی‌های کنترل‌ناپذیر، اندازه طبیعی داشته باشد و از راه واژن قابل دسترس باشد. در این جراحی، پس از بی‌حسی عمومی یا نخاعی، جراح از طریق واژن وارد شده و با ایجاد برشی در قسمت بالایی آن، رباط‌های نگهدارنده رحم را جدا کرده و رحم را از کانال واژن خارج می‌کند.

مزیت اصلی این روش نسبت به نوع شکمی، دوره نقاهت کوتاه‌تر، درد کمتر پس از عمل و عدم وجود اسکار خارجی است، اما برای همه بیماران قابل انجام نیست و به شرایط خاص آناتومیک بستگی دارد.

• میومکتومی (Myomectomy):

یک جراحی برای برداشتن فیبروم‌های رحمی (توده‌های عضلانی خوش‌خیم) است، در حالی که خود رحم برای حفظ توانایی باروری دست نخورده باقی می‌ماند. این جراحی گزینه اصلی برای زنانی است که قصد بارداری در آینده دارند یا به هر دلیلی خواهان حفظ رحم خود هستند. میومکتومی بسته به اندازه، تعداد و محل فیبروم‌ها به روش‌های مختلفی انجام می‌شود:

میومکتومی شکمی (از طریق برش روی شکم برای فیبروم‌های بزرگ یا متعدد)

میومکتومی لاپاراسکوپیک (با چند برش کوچک و دوربین برای فیبروم‌های قابل دسترس)

میومکتومی هیستروسکوپیک (از طریق واژن و با دوربین مخصوص برای فیبروم‌های داخل حفره رحم).

در حین عمل، جراح فیبروم‌ها را از دیواره رحم جدا کرده و پس از برداشتن آن‌ها، بافت رحم را ترمیم و بخیه می‌زند. مزیت اصلی این جراحی حفظ رحم و امکان بارداری مجدد است، اما خطر عود فیبروم در آینده وجود دارد.

• جراحی ترمیم پارگی رحم (Repair of Uterine Rupture):

یک مداخله اورژانسی و نجات‌بخش است که در زمان وقوع پارگی در دیواره رحم، به ویژه در حین زایمان یا اواخر بارداری، انجام می‌شود. این عارضه اغلب در محل برش سزارین قبلی رخ می‌دهد و با علائمی مانند خونریزی شدید واژینال، درد شدید شکم، اختلال در ضربان قلب جنین و شوک مادر همراه است.

در این جراحی که به صورت اورژانسی و با هدف نجات جان مادر و جنین انجام می‌شود، ابتدا جنین از طریق سزارین خارج می‌گردد. سپس جراح با استفاده از روش لاپاراتومی (باز کردن شکم)، محل پارگی را شناسایی کرده و با بخیه‌زدن لایه‌های پاره شده، سعی در ترمیم رحم دارد. اما در مواردی که پارگی بسیار وسیع است یا خونریزی قابل کنترل نیست، برای نجات جان مادر ممکن است ناچار به انجام هیسترکتومی اورژانسی (برداشتن کامل رحم) شوند.

در شرایطی که جراحی برای بیمار میسر نباشد یا بیمار تمایل به روش‌های غیرتهاجمی داشته باشد، راه‌های جایگزینی بر اساس نوع بیماری وجود دارد. برای درمان فیبروم‌های رحمی، روش‌های دارویی مانند آگونیست‌ها (که با ایجاد یائسگی موقت، فیبروم را کوچک می‌کنند) و قرص‌های ضدبارداری (برای کنترل خونریزی) قابل استفاده هستند.

همچنین آمبولیزاسیون شریان رحمی (UAE) یک روش کم‌تهاجمی است که با مسدود کردن خونرسانی به فیبروم‌ها، باعث کوچک شدن آن‌ها می‌شود. میولیز (Myolysis) با استفاده از امواج فراصوت یا لیزر نیز یکی دیگر از گزینه‌های جایگزین برای کوچک کردن فیبروم‌هاست. برای خونریزی‌های شدید رحمی و برخی موارد دیگر، روش فرسایش آندومتر (Endometrial Ablation) که با حرارت یا سرما لایه داخلی رحم را از بین می‌برد، می‌تواند جایگزین هیسترکتومی باشد.

با این حال، باید توجه داشت که به جز هیسترکتومی، هیچ روش دیگری درمان قطعی برای فیبروم‌ها محسوب نمی‌شود و امکان عود بیماری وجود دارد؛ بنابراین انتخاب بهترین روش باید با مشورت دقیق پزشک و بر اساس شرایط فردی هر بیمار انجام شود.

جراحی دهانه رحم

رحم، یک اندام توخالی و گلابی‌شکل در مرکز لگن زنان است که نقش اصلی را در تولید مثل ایفا می‌کند. این اندام محل قرارگیری تخمک بارور شده، رشد و تغذیه جنین در دوران بارداری و انقباضات هنگام زایمان است. دهانه رحم یا سرویکس (Cervix)، بخش پایینی و باریک رحم است که آن را به واژن متصل می‌کند. این بخش مانند یک کانال یا دروازه عمل می‌کند که خون قاعدگی، اسپرم و ترشحات از آن عبور می‌کنند.

در دوران بارداری، دهانه رحم بسته می‌ماند تا از خروج جنین جلوگیری کند و در زمان زایمان به‌تدریج نرم و باز می‌شود تا نوزاد بتواند از آن عبور کند. با وجود اندازه کوچک، دهانه رحم نقشی حیاتی در سلامت باروری، بارداری و سلامت جنسی زنان دارد.

دهانه رحم می‌تواند درگیر بیماری‌های متعددی شود که هر یک عواقب جدی برای سلامتی زنان به همراه دارند. شایع‌ترین مشکلات شامل عفونت‌ها (مانند سرویسیت که می‌تواند باکتریایی یا ویروسی باشد)، پولیپ‌های خوش‌خیم، دیسپلازی (تغییرات پیش‌سرطانی سلول‌ها)، تنگی دهانه رحم که می‌تواند باعث بی‌نظمی قاعدگی، خونریزی غیرطبیعی و ناباروری شود و مهم‌ترین آنها، سرطان دهانه رحم است. بیش از ۹۵ درصد موارد سرطان دهانه رحم ناشی از عفونت مداوم با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) است.

این سرطان در رتبه چهارم مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در میان زنان قرار دارد. در صورت عدم درمان به‌موقع، این آسیب‌ها می‌توانند منجر به ناباروری، خونریزی‌های شدید و غیرقابل کنترل، درد مزمن لگنی و در موارد بدخیم، گسترش سرطان به بافت‌های مجاور و مرگ شوند.

جراحی اصلی‌ترین روش درمان برای سرطان دهانه رحم در مراحل اولیه است. انتخاب نوع جراحی به مرحله بیماری، اندازه تومور، سن و تمایل بیمار به حفظ باروری بستگی دارد. مهم‌ترین جراحی‌های دهانه رحم عبارتند از:

• تراکلکتومی (برداشتن دهانه رحم، Trachelectomy):

این جراحی برای زنان جوانی که به دنبال حفظ باروری خود هستند و تومور کوچکی در مراحل اولیه سرطان دارند، انجام می‌شود. در این روش، جراح دهانه رحم و بخشی از بافت اطراف آن را برمی‌دارد، اما بدنه رحم را سالم نگه می‌دارد تا امکان بارداری در آینده فراهم شود. این جراحی معمولا از طریق واژن یا با کمک لاپاراسکوپی انجام می‌شود.

• هیسترکتومی رادیکال (Radical Hysterectomy):

این روش استاندارد طلایی برای درمان سرطان دهانه رحم در مراحل پیشرفته‌تر است. در این جراحی، رحم، دهانه رحم، بافت‌های اطراف (پارامتریوم)، بخش بالایی واژن و غدد لنفاوی لگن به طور کامل برداشته می‌شود. این روش از طریق برش شکمی یا به روش کم‌تهاجمی لاپاراسکوپی انجام می‌شود.

• هیسترکتومی ساده (Simple Hysterectomy):

در این روش، تنها رحم و دهانه رحم برداشته می‌شوند و بافت‌های اطراف و غدد لنفاوی دست نخورده باقی می‌مانند. این جراحی معمولا برای درمان ضایعات پیش‌سرطانی گسترده یا شرایط غیرسرطانی مانند خونریزی شدید انجام می‌شود و از طریق واژن، شکم یا لاپاراسکوپی قابل انجام است.

• روش‌های برداشتن ضایعات پیش‌سرطانی  (LEEP‌) و کرایوسرجری (Cryosurgery)

برای درمان دیسپلازی (تغییرات سلولی پیش‌سرطانی) از روش‌های کم‌تهاجمی استفاده می‌شود. روش LEEP با استفاده از یک حلقه سیمی که از جریان الکتریکی عبور داده می‌شود، بافت غیرطبیعی را برمی‌دارد. کرایوسرجری با استفاده از سرما، سلول‌های غیرطبیعی را منجمد و از بین می‌برد.

در مواردی که جراحی امکان‌پذیر نباشد (به دلیل وسعت بیماری، شرایط نامناسب جسمی یا تمایل شخصی بیمار)، روش‌های جایگزین زیر به کار می‌روند:

• پرتودرمانی:

یکی از اصلی‌ترین جایگزین‌های جراحی برای درمان سرطان دهانه رحم است. پرتودرمانی با دوز بالا می‌تواند سلول‌های سرطانی را بدون نیاز به برش از بین ببرد و اغلب به تنهایی یا همراه با شیمی‌درمانی استفاده می‌شود.

• شیمی‌درمانی:

استفاده از داروهای ضدسرطان برای از بین بردن سلول‌های سرطانی. شیمی‌درمانی معمولاً همراه با پرتودرمانی (به عنوان رادیوکموتراپی) برای افزایش اثربخشی درمان در مراحل پیشرفته به کار می‌رود.

• درمان‌های کم‌تهاجمی برای ضایعات پیش‌سرطانی:

همانطور که اشاره شد، روش‌های LEEP و کرایوسرجری که خود نوعی جراحی کم‌تهاجمی هستند، گزینه‌های اصلی برای درمان دیسپلازی محسوب می‌شوند و جایگزین جراحی‌های بزرگ‌تر هستند.

انتخاب بهترین روش درمانی باید توسط تیم پزشکی متخصص و بر اساس شرایط منحصر به فرد هر بیمار صورت گیرد.

جراحی تخمدان (کیستکتومی)

تخمدان‌ها دو غده کوچک و تخم‌مرغی‌شکل هستند که در دو طرف رحم قرار گرفته‌اند و از طریق لوله‌های فالوپ به رحم متصل می‌شوند. این دو عضو حیاتی در دستگاه تناسلی زنان، دو نقش کلیدی را بر عهده دارند: تولید تخمک و ترشح هورمون‌های جنسی. تخمدان‌ها حاوی تخمک‌های نارس هستند که هر ماه یکی از آن‌ها بالغ شده و طی فرآیند تخمک‌گذاری آزاد می‌شود تا در صورت لقاح، بارداری ممکن شود. افزون بر این، تخمدان‌ها هورمون‌های استروژن و پروژسترون را تولید می‌کنند که چرخه قاعدگی را تنظیم کرده و ویژگی‌های جنسی ثانویه را در زنان ایجاد می‌نمایند. به عبارت ساده‌تر، تخمدان‌ها نه تنها مرکز باروری زنان به شمار می‌روند، بلکه از طریق ترشحات هورمونی خود بر سلامت استخوان‌ها، پوست، مو و حتی خلق‌وخو نیز تاثیر می‌گذارند.

یکی از شایع‌ترین مشکلات تخمدان، تشکیل کیست‌های تخمدانی (Ovarian Cysts) است؛ کیسه‌هایی که درون یا روی تخمدان تشکیل می‌شوند و ممکن است محتوای مایع، خون یا گاهی چرک باشند. اکثر این کیست‌ها خوش‌خیم بوده و خودبه‌خود برطرف می‌شوند، اما در برخی موارد می‌توانند عوارض جدی ایجاد کنند.

کیست‌های بزرگ‌تر از ۵ سانتی‌متر نیاز به بررسی دقیق‌تری دارند و در صورت رشد یا پارگی، می‌توانند باعث درد شدید لگنی، احساس سنگینی در شکم، درد هنگام مقاربت و بی‌نظمی در چرخه قاعدگی شوند. یکی از خطرناک‌ترین عوارض، پیچ‌خوردگی تخمدان (Ovarian Torsion) است؛ وضعیتی که در آن تخمدان حول محور خود می‌پیچد و جریان خون آن قطع می‌شود و با درد ناگهانی و شدید در ناحیه تحتانی شکم همراه است. در صورت عدم مداخله به موقع، این پیچ‌خوردگی می‌تواند به نکروز (مرگ) بافت تخمدان و در نتیجه ناباروری یا حتی عفونت منتشر منجر شود. همچنین در موارد نادر، برخی کیست‌ها ممکن است بدخیم (سرطانی) باشند که تشخیص و درمان زودهنگام آن‌ها حیاتی است.

جراحی کیستکتومی (Ovarian Cystectomy)، روشی برای برداشتن کیست از روی تخمدان است، در حالی که بافت سالم تخمدان تا حد امکان حفظ می‌شود. این جراحی در شرایط زیر ضرورت پیدا می‌کند: کیست بزرگ‌تر از ۵ تا ۱۰ سانتی‌متر باشد و خودبه‌خود برطرف نشود، کیست باعث درد مزمن و آزاردهنده شود، خطر پیچ‌خوردگی تخمدان وجود داشته باشد، کیست در سونوگرافی علائم مشکوک به بدخیمی نشان دهد، یا کیست در دوران بارداری ایجاد مشکل کند. هدف اصلی از این جراحی، رفع علائم آزاردهنده، پیشگیری از عوارض جدی مانند پارگی یا پیچ‌خوردگی، و در موارد مشکوک به بدخیمی، تشخیص قطعی و درمان به موقع است.

نکته مهم این است که در زنان در سنین باروری، جراح تلاش می‌کند تا حد ممکن بافت سالم تخمدان را حفظ کند تا توانایی باروری بیمار تحت تاثیر قرار نگیرد.

جراحی کیستکتومی به دو روش اصلی انجام می‌شود: لاپاراسکوپی (Laparoscopy) و جراحی باز (Laparotomy).

• لاپاراسکوپی

روش لاپاراسکوپی که امروزه رایج‌ترین روش است، یک جراحی کم‌تهاجمی محسوب می‌شود. در این روش، جراح چند برش کوچک (به اندازه ۰.۵ تا ۱ سانتی‌متر) در دیواره شکم ایجاد می‌کند. سپس از طریق یکی از برش‌ها، یک دوربین کوچک به نام لاپاراسکوپ را وارد حفره شکم می‌کند تا تصویر دقیقی از تخمدان و کیست روی مانیتور مشاهده کند. با استفاده از ابزارهای باریک و بلند که از برش‌های دیگر وارد می‌شوند، جراح کیست را با دقت از تخمدان جدا کرده و از طریق یکی از برش‌ها خارج می‌سازد.

مزیت‌های این روش شامل درد کمتر پس از عمل، دوره نقاهت کوتاه‌تر، اسکارهای بسیار کوچک و کاهش خطر عفونت است.

• جراحی باز

در مواردی که کیست بسیار بزرگ باشد، احتمال بدخیمی وجود داشته باشد، یا چسبندگی‌های شدید در لگن وجود داشته باشد، جراح ممکن است روش جراحی باز را ترجیح دهد. در این روش، یک برش بزرگ‌تر (معمولا به صورت افقی در ناحیه پایین شکم) ایجاد می‌شود تا جراح دید مستقیم و دسترسی کامل‌تری به تخمدان داشته باشد. هر دو روش تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شوند و مدت زمان جراحی بسته به اندازه و نوع کیست متفاوت است.

در مواردی که جراحی امکان‌پذیر نباشد (به دلیل شرایط خاص بیمار، بارداری پرخطر، یا تمایل شخصی)، روش‌های جایگزین زیر می‌توانند مد نظر قرار گیرند. برای کیست‌های کوچک و بدون علامت، بهترین راهکار نظارت فعال (Active Surveillance) است؛ یعنی پیگیری منظم با سونوگرافی هر چند ماه یک‌بار تا از بزرگ شدن یا تغییر ماهیت کیست اطمینان حاصل شود.

در برخی موارد، پزشک ممکن است قرص‌های ضدبارداری خوراکی (Combined Oral Contraceptives) تجویز کند تا با تنظیم هورمون‌ها، از تشکیل کیست‌های جدید جلوگیری کرده و کیست‌های عملکردی کوچک را کوچک‌تر کند.

در موارد خاص، آسپیراسیون با سوزن (Needle Aspiration) تحت هدایت سونوگرافی، روشی کم‌تهاجمی است که در آن محتویات کیست با یک سوزن باریک تخلیه می‌شود، هرچند احتمال عود کیست در این روش وجود دارد.

در دوران بارداری، اگر کیست مشکلی ایجاد نکند، معمولا جراحی تا پس از زایمان به تاخیر می‌افتد و تنها نظارت دقیق انجام می‌شود. لازم به ذکر است که این روش‌های جایگزین عمدتا برای کیست‌های خوش‌خیم و بدون علامت کاربرد دارند و در موارد کیست‌های بزرگ، علامت‌دار یا مشکوک به بدخیمی، جراحی همچنان به عنوان روش قطعی و استاندارد طلایی درمان محسوب می‌شود و تاخیر در آن می‌تواند خطرناک باشد.

جراحی لاپاراسکوپی

جراحی لاپاراسکوپی در زنان، یک روش کم‌تهاجمی است که به جراح امکان می‌دهد بدون ایجاد برش بزرگ، عمل جراحی را انجام دهد. در این روش، یک لوله باریک مجهز به دوربین و نور که لاپاراسکوپ نام دارد، از طریق یک برش کوچک (معمولا در ناف) وارد حفره شکم یا لگن می‌شود و تصاویر بزرگ‌شده از اندام‌های داخلی را بر روی مانیتور اتاق عمل نمایش می‌دهد. سپس جراح با استفاده از ابزارهای بسیار ظریف که از طریق برش‌های کوچک دیگر (به اندازه ۰.۵ تا ۱ سانتی‌متر) وارد می‌شوند، عمل را با مشاهده تصاویر روی مانیتور انجام می‌دهد. به عبارت دیگر، به جای یک برش بزرگ، چندین سوراخ کوچک در بدن ایجاد می‌شود.

اهمیت جراحی لاپاراسکوپی

اهمیت جراحی لاپاراسکوپی در این است که بسیاری از اعمال جراحی که قبلا نیازمند برش بزرگ و دوره نقاهت طولانی (لاپاراتومی) بودند، امروزه با این روش کم‌تهاجمی قابل انجام هستند. این روش به ویژه در درمان بیماری‌ها و اختلالات مرتبط با رحم و تخمدان، مانند کیست‌های تخمدان، فیبروم‌های رحمی، چسبندگی‌های لوله‌های رحمی، تشخیص و درمان نازایی، و درمان اندومتریوز کاربرد گسترده‌ای دارد.

همچنین در موارد اورژانسی زنان مانند حاملگی خارج از رحم، کیست‌های تخمدان و پیچ‌خوردگی تخمدان، لاپاراسکوپی به اندازه جراحی باز (لاپاراتومی) ایمن و موثر است و در عین حال مزایای قابل توجهی برای بیمار به همراه دارد. جراحی‌های لاپاراسکوپی نسبت به گروه لاپاراتومی خونریزی کمتر، بهبودی زخم سریع‌تر و مدت بستری کوتاه‌تری دارند. با توجه به این مزایا، جراحی لاپاراسکوپی به یکی از روش‌های اصلی و استاندارد در بسیاری از اعمال جراحی زنان تبدیل شده است.

مزایای جراحی لاپاراسکوپی

مزایای جراحی لاپاراسکوپی نسبت به جراحی باز (لاپاراتومی) متعدد و قابل توجه است:

• درد کمتر پس از عمل و اسکارهای کوچک‌تر 
• دوره نقاهت کوتاه‌تر و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های روزانه
• کاهش خونریزی حین عمل
• کاهش خطر عفونت و عوارض
• کاهش تشکیل چسبندگی‌های داخلی پس از جراحی
• بستری کوتاه‌تر در بیمارستان و کاهش هزینه‌ها

معایب لاپاراسکوپی

با این حال، جراحی لاپاراسکوپی بدون معایب نیست و با چالش‌ها و خطرات خاصی همراه است:

• نیاز به تجهیزات پیشرفته و مهارت و تخصص بالای جراح
• احتمال بروز عوارض جدی مانند آسیب به عروق خونی، روده و مثانه
• مدت زمان جراحی در برخی موارد طولانی‌تر از جراحی باز است

در موارد پیچیده، ممکن است جراح ناچار به تبدیل روش به جراحی باز (لاپاراتومی) شود. به طور کلی، با وجود این معایب، مزایای قابل توجه لاپاراسکوپی باعث شده است که این روش به عنوان یک گزینه ارجح در بسیاری از جراحی‌های زنان مطرح شود.

کاربردهای جراحی لاپاراسکوپی در زنان

جراحی لاپاراسکوپی در طیف وسیعی از بیماری‌ها و اختلالات زنان کاربرد دارد. از جمله مهم‌ترین موارد می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• هیسترکتومی (برداشتن رحم): به روش لاپاراسکوپی، از جمله هیسترکتومی کامل لاپاراسکوپیک و هیسترکتومی واژینال به کمک لاپاراسکوپی
• میومکتومی (برداشتن فیبروم رحمی)
• کیستکتومی تخمدان (برداشتن کیست تخمدان) و اوفورکتومی (برداشتن تخمدان)
• درمان اندومتریوز: شامل برداشتن ضایعات و چسبندگی‌های ناشی از آن
• درمان حاملگی خارج از رحم
• استریلیزاسیون (بستن لوله‌های رحمی)
• درمان پیچ‌خوردگی تخمدان
• تشخیص و درمان ناباروری: شامل بررسی و درمان چسبندگی‌ها و انسداد لوله‌های رحمی
• درمان افتادگی رحم و مشکلات حمایت لگن

لاپاراسکوپی در جراحی زنان، تحولی شگرف در رویکرد به بیماریهای خوشخیم و بدخیم ایجاد کرده است. این روش که ریشه در تلاش‌های اولیه پزشکان اوایل قرن بیستم مانند جاکوبائوس و کالک دارد، از یک ابزار تشخیصی ساده به ستون فقرات جراحی‌های کم‌تهاجمی مدرن تبدیل شده است. امروزه لاپاراسکوپی به دلیل کاهش چشمگیر خونریزی، درد پس از عمل، مدت بستری و ایجاد اسکارهای کوچک‌تر، به‌طور گستردهای برای درمان کیست‌های تخمدان، فیبروم‌های رحمی، هیسترکتومی و حتی بدخیمی‌های زنان مانند سرطان‌های آندومتر، دهانه رحم و تخمدان (در مراحل اولیه) به‌کار میرود.

با این حال، پیشرفت تکنولوژی باعث شده تا سوال اصلی از «آیا لاپاراسکوپی بهتر از جراحی باز است؟» به «کدام یک از فناوری‌های نوین لاپاراسکوپی برای کدام بیمار مناسب‌تر است؟» تغییر یابد.

یکی از مهمترین ارتقاهای صورت‌گرفته در این حوزه، گذر از تصاویر دوبعدی به سه‌بعدی است. لاپاراسکوپی دوبعدی سنتی، با وجود تمام مزایا، فاقد درک عمق است و انجام حرکات ظریف مانند بخیه‌زنی یا جدا کردن بافت‌های چسبنده (به‌ویژه در اندومتریوز) را دشوار می‌سازد. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که لاپاراسکوپی سه‌بعدی با بهبود درک فضایی و عمق میدان، نه تنها زمان جراحی و میزان خونریزی را کاهش می‌دهد، بلکه مهم‌تر از همه، منحنی یادگیری را برای جراحان تازه‌کار به‌ شدت کوتاه می‌کند.

اگرچه هزینه اولیه این سیستم‌ها بیشتر است و استفاده طولانی مدت ممکن است باعث خستگی چشم جراح شود، اما این فناوری به عنوان یک جایگزین مقرون به صرفه برای سیستم‌های رباتیک بسیار گران قیمت مطرح است و می‌تواند در بسیاری از مراکز، استاندارد جدیدی را در جراحی‌های پیچیده ایجاد کند.

در سوی دیگر تکامل، لاپاراسکوپی تک-پورت (SPL) با هدف دستیابی به جراحی «بدون اسکار قابل مشاهده» پا به عرصه گذاشته است. در این روش، تمام ابزارها از یک برش کوچک درون ناف وارد میشوند و مزایایی چون کاهش درد، بهبودی سریع‌تر و رضایت بالای بیمار از نظر زیبایی را به ارمغان می‌آورند. با این حال، این تکنیک با چالش‌های جدی فنی نظیر «اثر چوبچینی» (برخورد ابزارها در یک کانال)، میدان دید محدود و منحنی یادگیری بسیار شیب‌دار مواجه است؛ به گونه‌ای که جراح برای تسلط بر این روش به بیش از ۴۰ مورد جراحی نیاز دارد.

اگرچه آنالیزها نشان می‌دهند که در بیماران منتخب و کم‌ریسک (به ویژه مراحل اولیه سرطان آندومتر)، این روش از نظر تعداد غدد لنفی برداشته شده و بقای بیمار با روش چند-پورت برابری میکند، اما هنوز مشخص نیست که آیا در برداشت غدد لنفی نواحی عمیق به اندازه روش استاندارد کارایی دارد یا خیر و بنابراین، استفاده از آن باید به مراکز فوق تخصصی محدود شود.

جراحی رباتیک-اسسیت (کمک به وسیله ربات‌ها) نیز اگرچه از منظر تکنولوژیک پیشرفته‌ترین گزینه محسوب می‌شود، اما نتایج آن در حوزه زنان با ابهامات زیادی همراه است. سیستم داوینچی با ارائه ابزارهای مفصلی، لرزگیر و دید سه بعدی، ارگونومی بهتری برای جراح فراهم می‌کند و در جراحی‌های پیچیده مانند برداشت اندومتریوز عمیق یا میومکتومی‌های بزرگ کاربرد دارد.

با این حال، برخلاف جراحی پروستات که برتری ربات به اثبات رسیده، در جراحی زنان مطالعات نشان می‌دهند که تفاوت معناداری در میزان خونریزی، عوارض، و بقای طولانی مدت بیماران بین ربات و لاپاراسکوپی معمولی وجود ندارد. بحث اصلی در این حوزه، هزینه‌های بسیار بالای خرید، نگهداری و ابزار مصرفی ربات است؛ به گونه‌ای که مطالعات، روش رباتیک را تا ۴۰ درصد گران‌تر از لاپاراسکوپی معمولی برآورد کرده‌اند و هنوز بر سر هزینه-اثربخشی آن در کشورهای مختلف اجماعی وجود ندارد.

در نهایت، انتخاب بهترین روش جراحی در زنان، یک تصمیم چندعاملی است که باید بر اساس نوع بیماری، مرحله سرطان، وضعیت فیزیکی و اقتصادی بیمار، تخصص جراح و امکانات مرکز درمانی اتخاذ شود. در حالی که لاپاراسکوپی سه‌بعدی می‌تواند به‌عنوان یک ارتقای هوشمندانه و در دسترس برای اکثر مراکز در نظر گرفته شود، روش تک-پورت و رباتیک باید برای موارد خاص و بیماران منتخب حفظ گردند.

چشم انداز آینده این رشته، به یکپارچه‌سازی هوش مصنوعی، ناوبری مبتنی بر فلورسانس، و شخصی‌سازی درمان براساس طبقه‌بندی مولکولی تومورها گره‌خورده است تا بتوان ضمن کاهش تهاجم جراحی، بهترین پیامدهای انکولوژیک را برای بیماران تضمین کرد و از اتلاف هزینه‌های هنگفت در سیستم‌های سلامت جلوگیری نمود.

جراحی زیبایی زنان (لابیوپلاستی، ترمیم پارگی واژن)

جراحی‌های ناحیه تناسلی زنان مجموعه‌ای از مداخلات زیبایی، عملکردی و ترمیمی هستند که با هدف اصلاح ظاهر، کاهش ناراحتی‌های جسمی یا بازسازی بافت‌های آسیب‌دیده انجام می‌شوند. اهمیت این جراحی‌ها فقط به تغییر ظاهر محدود نیست؛ زیرا شکل یا اندازه لابیاها و همچنین آسیب‌های واژن و پرینه پس از زایمان می‌توانند بر فعالیت‌های روزمره، عملکرد جنسی، سلامت روان و کیفیت زندگی زنان تاثیر بگذارند.

در مورد لابیوپلاستی، دلایل مراجعه شامل نارضایتی از ظاهر لابیاها، ناراحتی هنگام پوشیدن لباس، ورزش یا رابطه جنسی، نگرانی‌های بهداشتی، اختلال در جریان ادرار و کاهش رضایت از تصویر بدنی است. بنابراین، این جراحی ممکن است هم جنبه زیبایی و هم جنبه عملکردی داشته باشد. مطالعات نشان داده‌اند که رضایت از ظاهر ناحیه تناسلی می‌تواند با رضایت روانی و جنسی زنان ارتباط داشته باشد؛ بااین‌حال، انتخاب بیمار و بررسی دقیق انتظارات او پیش از جراحی ضروری است.

در مقابل، ترمیم پارگی واژن و پرینه بیشتر ماهیتی درمانی و بازسازی‌کننده دارد. آسیب پرینه پس از زایمان طبیعی شایع است و ممکن است با درد مداوم، درد هنگام رابطه جنسی، اختلالات کف لگن، بی‌اختیاری گاز یا مدفوع و کاهش کیفیت زندگی همراه باشد. شدت این عوارض به وسعت آسیب، روش ترمیم، نوع مواد بخیه و تجربه جراح وابسته است.

• لابیوپلاستی

لابیوپلاستی جراحی تغییر شکل یا کاهش اندازه لابیاهاست و معمولا بر لابیای کوچک انجام می‌شود. در برخی موارد، این جراحی همراه با اصلاح لابیای بزرگ یا پوست اطراف کلیتوریس است. هدف عمل می‌تواند کاهش بیرون‌زدگی بافت، اصلاح عدم تقارن، بهبود تناسب ظاهری یا کاهش ناراحتی‌های عملکردی باشد.

روش‌های متعددی برای لابیوپلاستی معرفی شده‌اند که مهم‌ترین آن‌ها شامل برداشت مستقیم حاشیه لابیا، برداشت گوه‌ای، برداشتن سطحی پوشش بافت و روش‌های ترکیبی هستند. در برداشت مستقیم، حاشیه برجسته لابیا برداشته می‌شود. در روش گوه‌ای، قطعه‌ای از بخش مرکزی بافت خارج می‌شود تا ضمن کاهش اندازه، بخشی از حاشیه طبیعی لابیا حفظ شود. در روش برداشتن سطحی نیز لایه سطحی بافت برداشته می‌شود و حجم اصلی لابیا تا حد بیشتری باقی می‌ماند. انتخاب روش باید بر اساس آناتومی، میزان بافت اضافی، هدف بیمار و تجربه جراح صورت گیرد؛ زیرا هیچ روش واحدی به‌عنوان بهترین روش برای تمام بیماران شناخته نشده است.

در فراتحلیل سال ۲۰۲۴، میزان کلی رضایت از روش‌های لابیوپلاستی حدود ۹۴ درصد گزارش شد و روش برداشتن سطحی پوشش بافت با حدود ۹۷ درصد، بیشترین رضایت را نشان داد. عوارض به‌طور کلی کم بود، اما میزان آن میان روش‌ها تفاوت داشت؛ برای مثال، بازشدن زخم در روش گوه‌ای حدود ۸ درصد و تورم در روش کاهش مرکب حدود ۱۳ درصد گزارش شد. همچنین در مطالعات بررسی‌شده، استفاده از تیغ جراحی در مقایسه با لیزر با خونریزی، تورم و هماتوم بیشتری همراه بود.

بررسی پیامدهای حداقل یک‌ساله در ۷۴۸ بیمار نشان داد که حدود ۸۳ درصد بیماران هیچ عارضه بلندمدتی نداشتند. شایع‌ترین پیامدهای نامطلوب شامل عدم تقارن یا باقی‌ماندن بافت اضافی با ۶٫۰۲ درصد، نیاز به جراحی اصلاحی با ۵٫۶۱ درصد و اسکار یا ظاهر نامنظم با ۱٫۸۷ درصد بود. کاهش حس، درد مزمن، عفونت و درد هنگام رابطه جنسی نیز گزارش شدند، اما فراوانی آن‌ها پایین‌تر بود.

• ترمیم پارگی واژن و پرینه

پارگی‌های زایمانی بر اساس عمق و بافت‌های درگیر به چهار درجه تقسیم می‌شوند. در پارگی درجه یک، پوست پرینه یا پوشش واژن درگیر است. در درجه دو، عضلات پرینه نیز آسیب می‌بینند. پارگی درجه سه به مجموعه اسفنکتر مقعدی گسترش می‌یابد و در پارگی درجه چهار، مخاط مقعد و راست‌روده نیز درگیر می‌شود.

پس از زایمان طبیعی، بررسی منظم واژن و پرینه و انجام معاینه راست‌روده برای تشخیص دقیق درجه پارگی اهمیت دارد. تشخیص نادرست ممکن است باعث باقی‌ماندن آسیب اسفنکتر یا ترمیم ناقص ساختارهای پرینه شود. روش ترمیم با توجه به درجه پارگی انتخاب می‌شود. در پارگی‌های سطحی و بدون خونریزی فعال، ممکن است عدم بخیه‌زدن یا استفاده از چسب پوستی مناسب باشد. در پارگی درجه دو، پوشش واژن، عضلات و بدنۀ پرینه به‌صورت لایه‌به‌لایه بازسازی می‌شوند. بخیه پیوسته در مقایسه با بخیه منقطع با درد کمتر، مصرف کمتر مسکن و نیاز کمتر به خارج‌کردن بخیه همراه بوده است.

پارگی‌های درجه سه و چهار به دلیل درگیری اسفنکتر مقعدی نیازمند ترمیم دقیق‌تر، بی‌حسی یا بیهوشی مناسب، نور و دید کافی و حضور جراح باتجربه هستند. در این موارد، ساختارهای آسیب‌دیده از عمق به سطح، شامل مخاط مقعد، اسفنکترها، فاشیای بین واژن و راست‌روده، عضلات پرینه، پوست و پوشش واژن ترمیم می‌شوند. استفاده پیشگیرانه از آنتی‌بیوتیک و مراقبت و پیگیری پس از عمل نیز برای کاهش عفونت و بازشدن زخم اهمیت دارد.

گاهی پس از ترمیم اولیه، بدنه پرینه به‌درستی بازسازی نمی‌شود و بیمار با احساس گشادی واژن، خروج هوا از واژن، مشکل در تخلیه روده یا اختلال عملکرد جنسی مراجعه می‌کند. در این شرایط، بازسازی دیرهنگام پرینه با هدف ترمیم فاسیاها و اتصال مجدد عضلات آسیب‌دیده انجام می‌شود.

در مطالعه‌ای با پیگیری یک‌ساله، ۱۳۱ زن دارای نقص پرینه تحت بازسازی استاندارد قرار گرفتند. پس از جراحی، امتیاز احساس گشادی واژن و مجموع علائم به‌طور معنی‌داری کاهش یافت. وجود هم‌زمان آسیب عضله بالابرنده مقعد تاثیر معنی‌داری بر میزان کاهش علائم نداشت و عارضه شدید نیز گزارش نشد. البته مقاله تاکید می‌کند که برای بازسازی کامل نقص عضله بالابرنده مقعد هنوز روش جراحی استاندارد و شناخته‌شده‌ای وجود ندارد.

لابیوپلاستی و ترمیم پارگی واژن و پرینه از نظر هدف یکسان نیستند. لابیوپلاستی بیشتر برای اصلاح ظاهر و کاهش ناراحتی‌های مرتبط با لابیاها انجام می‌شود، درحالی‌که ترمیم پارگی واژن و پرینه مداخله‌ای بازسازی‌کننده برای اصلاح آسیب‌های ناشی از زایمان است. براساس مقالات بررسی‌شده، لابیوپلاستی با رضایت بالای بیماران و میزان نسبتا پایین عوارض همراه است و بازسازی استاندارد پرینه نیز می‌تواند علائم ناشی از نقص پرینه را به‌طور معنی‌داری کاهش دهد. بااین‌حال، در هر دو جراحی انتخاب روش مناسب، ارزیابی دقیق بیمار و مهارت جراح نقش تعیین‌کننده‌ای در نتیجه دارند.

جراحی زایمان (سزارین، طبیعی، اپیزیوتومی)

زایمان فرایندی است که در طی آن جنین از رحم مادر خارج می‌شود و زندگی خارج از رحم را آغاز می‌کند. این فرایند معمولا با شروع انقباض‌های منظم رحم و ایجاد تغییراتی در دهانه رحم همراه است و پس از تولد نوزاد، با خروج جفت و انجام مراقبت‌های اولیه برای مادر و نوزاد ادامه پیدا می‌کند. اهمیت زایمان تنها به تولد نوزاد محدود نیست؛ زیرا در این دوره ممکن است وضعیت مادر یا جنین به‌سرعت تغییر کند و نیاز به مراقبت یا مداخله پزشکی ایجاد شود. بر اساس توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت، مراقبت هنگام زایمان باید علاوه بر حفظ سلامت جسمی مادر و نوزاد، با احترام به کرامت مادر، حفظ حریم خصوصی، حمایت عاطفی، حق انتخاب و مشارکت او در تصمیم‌گیری همراه باشد.

زایمان واژینال یا طبیعی

روشی است که در آن نوزاد پس از بازشدن کامل دهانه رحم، از طریق مجرای زایمان متولد می‌شود. این نوع زایمان در بسیاری از بارداری‌های کم‌خطر، بدون نیاز به جراحی بزرگ انجام می‌شود و معمولا با مدت بستری کوتاه‌تر و بازگشت سریع‌تر مادر به فعالیت‌های روزانه همراه است. حرکت‌کردن در طول زایمان، انتخاب وضعیت مناسب بدن، همراهی فرد مورد اعتماد و توجه به میل طبیعی مادر از جمله اقداماتی هستند که می‌توانند تجربه زایمان را بهتر کنند. با این‌حال، زایمان واژینال ممکن است با درد، پارگی واژن یا پرینه، نیاز به بخیه و در برخی موارد بروز مشکلاتی مانند بی‌اختیاری ادراری همراه باشد؛ بنابراین وضعیت مادر و جنین باید در تمام مراحل زایمان تحت نظر قرار گیرد.

سزارین

نوعی زایمان جراحی است که در آن نوزاد از طریق ایجاد برش در دیواره شکم و رحم مادر خارج می‌شود. این عمل ممکن است به‌صورت برنامه‌ریزی‌شده انجام شود یا در شرایطی که در طول زایمان خطری برای مادر یا جنین ایجاد شده است، به‌صورت اورژانسی صورت گیرد. کندشدن یا متوقف‌شدن پیشرفت زایمان، نگرانی درباره وضعیت جنین، قرارگیری نامناسب جنین و پوشانده‌شدن دهانه رحم توسط جفت از جمله مواردی هستند که ممکن است نیاز به سزارین را افزایش دهند. سزارین در شرایط ضروری می‌تواند از بروز عوارض جدی جلوگیری کند، اما به دلیل ماهیت جراحی آن، معمولا با درد بیشتر پس از عمل، بستری طولانی‌تر، احتمال عفونت محل برش و افزایش برخی خطرات در بارداری‌های بعدی همراه است. به همین دلیل، تصمیم‌گیری درباره انجام سزارین باید بر اساس شرایط مادر و جنین و با مشارکت آگاهانه مادر و تیم درمان انجام شود.

اپیزیوتومی

یک روش جداگانه برای زایمان محسوب نمی‌شود، بلکه مداخله‌ای جراحی است که گاهی در جریان زایمان واژینال انجام می‌شود. در این روش، برشی در ناحیه پرینه، یعنی بافت میان واژن و مقعد، ایجاد می‌شود تا فضای خروج نوزاد افزایش یابد. اگرچه در گذشته اپیزیوتومی در بسیاری از زایمان‌ها به‌صورت روتین انجام می‌شد، شواهد جدید از انجام انتخابی آن حمایت می‌کنند؛ یعنی این برش فقط زمانی انجام شود که نیاز بالینی مشخصی وجود داشته باشد. انجام اپیزیوتومی باعث ایجاد یک زخم جراحی می‌شود و معمولاً به بخیه نیاز دارد و ممکن است با درد، خون‌ریزی، عفونت، ناراحتی هنگام رابطه جنسی و طولانی‌شدن دوره بهبودی همراه باشد. مرور نظام‌مند نشان داده است که سیاست انجام انتخابی اپیزیوتومی، در مقایسه با انجام روتین، با آسیب کمتر واژن و پرینه همراه است.

از نظر آماری، سازمان جهانی بهداشت گزارش کرده است که سالانه حدود ۱۴۰ میلیون تولد در سراسر جهان رخ می‌دهد و بخش زیادی از زنان در ابتدای زایمان، عامل خطر مشخصی برای خود یا نوزاد ندارند. در راهنمای NICE نیز بیان شده است که حدود ۲۵ تا ۳۰ درصد زنان از طریق سزارین زایمان می‌کنند، هرچند این میزان در جوامع مختلف متفاوت است.

همچنین مرور نظام‌مند که ۱۲ مطالعه و ۶۱۷۷ زن را بررسی کرده بود، نشان داد که در زایمان‌های واژینال بدون برنامه‌ریزی برای استفاده از ابزار، انجام انتخابی اپیزیوتومی می‌تواند میزان آسیب شدید پرینه یا واژن را حدود ۳۰ درصد نسبت به انجام روتین کاهش دهد؛ البته میزان قطعیت این شواهد پایین گزارش شده است. این یافته‌ها نشان می‌دهند که انتخاب روش زایمان یا انجام مداخلات مربوط به آن باید به‌صورت فردی و با توجه به وضعیت مادر و جنین انجام شود.

مقایسه زایمان واژینال، سزارین و اپیزیوتومی