جراحی‌ چشم

جراحی قرنیه (پیوند و ترمیم قرنیه)

قرنیه (Cornea؛ پنجره شفاف جلوی چشم) نور را متمرکز کرده و حدود دو سوم قدرت انکساری چشم (قدرت شکست نور برای ایجاد تصویر واضح) را تامین می‌کند. لایه‌های منظم کلاژن (رشته‌های پروتئینی سازنده بافت) و اپیتلیوم (لایه سطحی محافظ) در قرنیه، بدون هیچ رگ خونی، شفافیت را حفظ کرده و همزمان به عنوان یک سد قوی در برابر عفونت و آسیب عمل می‌نمایند. هرگونه آسیب، کدورت (لکه یا تیرگی) یا تغییر شکل قرنیه می‌تواند باعث کاهش شدید بینایی، تاری همیشگی دید و حتی نابینایی شود.

پیوند قرنیه (کراتوپلاستی، یعنی جایگزینی بافت بیمار با قرنیه سالم اهداشده) زمانی ضرورت می‌یابد که قرنیه به دلیل بیماری‌هایی مانند قوز قرنیه پیشرفته (Keratoconus؛ نازک شدن و برجستگی مخروطی قرنیه که تاری شدید ایجاد می‌کند)، اسکارهای ناشی از عفونت‌های قارچی یا تبخالی (زخم‌های باقیمانده از کراتیت عمیق)، دیستروفی‌های ارثی (بیماری‌های ژنتیکی تخریب کننده قرنیه، مثل دیستروفی فوکس (اختلال لایه اندوتلیال و تورم قرنیه) یا ماپل دات (رسوبات خاکستری در لایه میانی قرنیه)) یا کدورت‌های پس از ضربه (لکه‌های ناشی از آسیب فیزیکی) شفافیت خود را از دست داده باشد و با عینک یا لنز تماسی قابل اصلاح نباشد. در این جراحی، بافت بیمار با بافت سالم اهداشده جایگزین می‌شود تا بینایی بازگردد، آستیگماتیسم نامنظم (انحنای غیریکنواخت قرنیه که با عینک معمولی اصلاح نمی‌شود) کاهش یابد و پیشرفت بیماری متوقف شود. اگر پیوند انجام نشود، بیمار بینایی خود را از دست می‌دهد و در موارد خطرناک مانند سوراخ شدن قرنیه (پارگی تمام لایه‌های قرنیه و نشت مایع داخل چشم) یا کراتوکونوس شدید (مرحله نهایی نازک شدن و زخم قرنیه)، کره چشم در معرض نابینایی کامل یا حتی از دست رفتن قرار می‌گیرد.

جراحی ترمیم قرنیه شامل روش‌هایی مانند بستن زخم‌های نافذ (بخیه پارگی کامل قرنیه ناشی از ترومای نافذ)، دبریدمان (برداشتن بافت مرده و آلوده) و بخیه سوراخ شدگی قرنیه (Perforation؛ بستن سوراخ نافذ به همراه ترمیم افتادگی عنبیه) و ایمونولوکالیزاسیون (مهار پاسخ ایمنی موضعی با تزریق کورتیکواستروئید) برای زخم‌های هرپسی مقاوم به دارو (زخم‌های ناشی از ویروس هرپس که به آسیکلوویر جواب نمی‌دهند) است.

دلایل اصلی نیاز به این جراحی‌ها عبارتند از: ضربه مستقیم به چشم (مانند فرو رفتن جسم خارجی، ناخن یا شیشه)، زخم عمیق و پیشرونده ناشی از عفونت باکتریایی یا قارچی (مثل کراتیت هرپس سیمپلکس – التهاب قرنیه توسط ویروس هرپس)، و ذوب استریل قرنیه (Sterile melt؛ نازک شدن و تخریب غیرعفونی در بیماری‌های خودایمن) در بیماری‌هایی مانند آرتریت روماتوئید (التهاب مفاصل با منشا خودایمنی) و سندرم شوگرن (خشکی شدید چشم و دهان ناشی از حمله ایمنی به غدد). در صورت عدم ترمیم به موقع، زخم عمیق به سرعت به سوراخ شدگی کامل تبدیل می‌شود که با افتادگی عنبیه (Iris prolapse؛ بیرون زدگی عنبیه از سوراخ قرنیه)، خروج زجاجیه (مایع ژله‌مانند داخل چشم) و در نهایت تخریب غیرقابل برگشت کره چشم همراه خواهد بود.

نحوه جراحی بستگی به عمق درگیری دارد. در پیوند نافذ (PKP) جراح با ترپان دایره‌ای (ابزار برشی مدور) یک دیسک کامل از مرکز قرنیه بیمار برش داده و قرنیه اهداشده (نگهداری شده در بانک چشم) را با نخ‌های بخیه بسیار نازک به بستر گیرنده متصل می‌کند. در پیوند لاملار قدامی عمیق (DALK)، فقط لایه‌های قدامی (جلویی) تا پیش از غشای دسمه (لایه بسیار نازک و شفاف زیر استروما) برش خورده و با بافت اهدایی جایگزین می‌گردند. در ترمیم زخم یا سوراخ، جراح لبه‌های زخم را دبرید کرده و با بخیه یا چسب بافت (مانند سیانواکریلات – چسب جراحی) آن را مسدود می‌کند.

روش‌های جایگزین در صورت عدم امکان جراحی عبارتند از: لنز تماسی اسکلرال سخت (لنزی بزرگ و سفت که روی کل قرنیه قوس می‌زند) برای قوز قرنیه یا آستیگماتیسم نامنظم؛ پیوند آمنیون (استفاده از غشای جفت انسان به عنوان پانسمان بیولوژیک) برای زخم‌های سطحی؛ و در موارد تخریب کامل قرنیه همراه با خشکی شدید، کراتوپروتز (چشم مصنوعی با هسته پلاستیکی) آخرین راه حفظ بینایی است. همچنین برای بیماران پرخطر، تزریق فاکتور رشد یا الکتروکوتر سطحی (سوزاندن ملایم نقاط خاص برای کاهش فرسایش) برای فرسایش‌های مکرر قرنیه پیشنهاد می‌شود.

جراحی ناخنک

جراحی ناخنک زمانی به عنوان گزینه اصلی درمان مطرح می‌شود که این رشد بافت مثلثی‌شکل و گوشتی که از ملتحمه (لایه نازک پوشاننده سفیدی چشم) روی قرنیه کشیده می‌شود، باعث بروز مشکلات بالینی قابل توجهی گردد. این مشکلات عبارتند از: کاهش بینایی (که می‌تواند به دلیل آستیگماتیسم ناشی از کشیدگی قرنیه یا پوشانده شدن مستقیم مرکز دید باشد)، تحریک مزمن و قرمزی مکرر چشم که با قطره‌های معمولی برطرف نمی‌شود، محدودیت حرکات چشم (در مواردی که ناخنک بزرگ شده و به همکاری عضلات چشم فشار می‌آورد) و همچنین تغییر شکل ظاهری ناخوشایند که از نظر زیبایی برای بیمار آزاردهنده است. افزون بر این، اگر ناخنک رشد سریعی داشته باشد یا پس از جراحی قبلی عود کرده باشد، پزشک انجام مجدد جراحی را توصیه می‌کند. در صورت عدم مداخله جراحی به موقع، ناخنک پیشرفته می‌تواند به لایه‌های عمیق‌تر قرنیه نفوذ کند و حتی پس از برداشت، اسکار دائمی و نابینایی غیرقابل برگشت به جای بگذارد.

جراحی ناخنک معمولا زیر میکروسکوپ جراحی و با بی‌حسی موضعی (به صورت قطره چشمی یا تزریق در اطراف چشم) انجام می‌شود تا بیمار در حین عمل هوشیار بوده و بتواند همکاری کند. در ابتدا، جراح با دقت بالا سر ناخنک (بخشی که به قرنیه چسبیده) را با تیغه ظریف از روی قرنیه جدا می‌کند، به گونه‌ای که به لایه بومن (لایه شفاف و محافظ زیر اپیتلیوم قرنیه) آسیبی نرسد. سپس توده ناخنک به همراه بدن آن از زیر ملتحمه برش داده شده و به طور کامل خارج می‌گردد. برای جلوگیری از عود مجدد (که در روش‌های قدیمی بسیار شایع بود)، جراح یک پیوند خودی ملتحمه (قطعه‌ای کوچک از ملتحمه سالم که معمولا از قسمت بالایی چشم برداشته می‌شود) را روی ناحیه درگیر قرار داده و با نخ‌های بخیه بسیار نازک یا چسب فیبرین (چسب بافت طبیعی) تثبیت می‌کند. روش‌های مدرن، به ویژه استفاده از چسب فیبرین، مدت زمان جراحی را به طور قابل توجهی کوتاه کرده و دوره نقاهت را برای بیمار آسان‌تر می‌سازند.

در بیمارانی که به دلیل شرایط عمومی نامناسب (مانند اختلالات شدید انعقادی، ناپایداری قلبی-تنفسی، یا مصرف داروهای ضد انعقاد که قابل قطع نیستند) نمی‌توانند جراحی شوند، و همچنین در مراحل اولیه و خفیف ناخنک که هنوز علائم شدید ایجاد نکرده است، روش‌های غیرجراحی زیر به عنوان جایگزین یا مکمل به کار می‌روند:

• قطره‌های روان‌کننده و ضدالتهاب (ترجیحا قطره اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده همراه با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی موضعی) برای کاهش خشکی، قرمزی و سوزش.
• استفاده مداوم از عینک آفتابی با محافظت کامل در برابر اشعه فرابنفش (UV)، زیرا اشعه ماوراء بنفش یکی از عوامل مهم تحریک‌کننده رشد ناخنک است.
• پیگیری دوره‌ای با عکسبرداری و اندازه‌گیری هر ۶ تا ۱۲ ماه برای بررسی تغییرات اندازه و پیشرفت ناخنک.

در موارد اورژانسی که عود شدید ناخنک همراه با التهاب حاد و درد ایجاد شود، گاهی از پانسمان لنز تماسی نرم همراه با آنتی‌بیوتیک موضعی برای کنترل التهاب و محافظت از سطح چشم استفاده می‌گردد. لازم به تاکید است که تمام این روش‌های غیرجراحی درمان قطعی نیستند و عمدتا برای کاهش علائم و به تاخیر انداختن نیاز به جراحی به کار می‌روند؛ بنابراین در صورت امکان، جراحی همچنان بهترین گزینه برای ریشه‌کن کردن ناخنک محسوب می‌شود.

جراحی آب مروارید

جراحی آب مروارید که در پزشکی با نام فیکوامولسیفیکاسیون (Phacoemulsification) شناخته می‌شود، یک روش میکروجراحی برای برداشتن لنز تار و کدر (کاتاراکت) چشم و جایگزین کردن آن با یک لنز داخل چشمی مصنوعی (IOL – Intraocular Lens)  است. این جراحی معمولا به صورت سرپایی و با بی‌حسی موضعی (تنها با قطره بی‌حسی) انجام می‌شود و یکی از رایج‌ترین و موفق‌ترین عمل‌های جراحی در جهان به شمار می‌رود که میزان عوارض آن بسیار پایین (کمتر از ۱ درصد) است. امروزه با پیشرفت تکنولوژی، روش‌های لیزری مانند فمتو ثانید لیزری (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery)  نیز برای افزایش دقت مراحل کلیدی جراحی به کار گرفته می‌شوند.

جراحی آب مروارید از آن جهت حیاتی است که آب مروارید (که در اثر عواملی مانند افزایش سن، دیابت، ضربه، مصرف طولانی کورتیکواستروئیدها یا عوامل ژنتیکی ایجاد می‌شود) به تدریج شفافیت عدسی چشم را از بین برده و باعث کاهش شدید بینایی، حساسیت به نور، دوبینی در یک چشم، و اختلال در تشخیص رنگ‌ها می‌گردد. اگر این وضعیت درمان نشود، آب مروارید پیشرفته می‌تواند به گلوکوم فاکومورفیک (Phacomorphic Glaucoma) یعنی افزایش فشار داخل چشم به دلیل تورم عدسی  یا یووئیت فاکولیتیک (Phacolytic Uveitis) التهاب ناشی از نشت پروتئین عدسی منجر شود و در نهایت نابینایی کامل و غیرقابل برگشت را به همراه داشته باشد. جراحی زمانی ضرورت پیدا می‌کند که کاهش بینایی فرد را در انجام فعالیت‌های روزانه مانند رانندگی، خواندن، کار با کامپیوتر یا تشخیص چهره مختل کند. بر خلاف تصور عموم، نیازی نیست آب مروارید تا مرحله کامل سفت شدن صبر کند؛ جراحی در مراحل زودتر نتایج بهتری دارد.

جراحی آب مروارید با تکنیک استاندارد فیکوامولسیفیکاسیون (Phacoemulsification) طی مراحل زیر انجام می‌شود: ابتدا چشم با قطره‌های بی‌حسی موضعی (مانند تتراکائین یا پروپاراکائین) بی‌حس می‌شود و مردمک با قطره گشادکننده (تروپیکامید یا فنیل افرین) گشاد می‌گردد. جراح با استفاده از میکروسکوپ عمل، یک برش بسیار کوچک به طول ۲.۲ تا ۲.۸ میلی‌متر در لبه قرنیه (اغلب در ناحیه گیجگاهی) ایجاد می‌کند. سپس ماده‌ای لزج یا به عبارتی دیگر ویسکوالاستیک (Viscoelastic) به داخل محفظه قدامی چشم تزریق می‌شود تا بافت‌ها محافظت شده و فضای عمل حفظ گردد. در مرحله بعد، جراح یک کپسولورکسیس (Capsulorhexis)  یعنی برداشتن یک دیسک دایره‌ای از کپسول قدامی عدسی را با فورسپس مخصوص انجام می‌دهد. سپس یک پروب اولتراسونیک (نوک فیکو) وارد چشم شده و با امواج فراصوت (معمولا ۴۰ کیلوهرتز) عدسی تار را به قطعات ریز تبدیل کرده (امولسیفای می‌کند) و همزمان آن را مکش می‌نماید. کورتکس (لایه بیرونی) عدسی نیز با پروب مکش و پولیشر تمیز می‌شود. سپس یک لنز داخل چشمی قابل انعطاف (IOL Foldable) از طریق همان برش کوچک وارد کپسول خالی شده و در جای خود باز می‌شود. پس از خارج کردن ویسکوالاستیک و تایید موقعیت صحیح لنز، برش معمولا به دلیل کوچکی خودبه‌خود بسته می‌شود (بدون نیاز به بخیه) و در صورت لزوم با یک نخ بسیار نازک بخیه زده می‌شود. کل جراحی حدود ۱۰ تا ۲۰ دقیقه طول می‌کشد و بیمار همان روز مرخص می‌شود.

در موارد نادری که جراحی آب مروارید به دلیل شرایط وخیم عمومی بیمار امکان‌پذیر نباشد، روش‌های جایگزین محدودی برای مدیریت علائم و حفظ بینایی باقی‌مانده وجود دارد:

• تغییر مداوم عینک و لنزهای تماسی با قدرت بالا: هرچند این روش نمی‌تواند ابری شدن عدسی را برطرف کند، اما گاهی در مراحل اولیه آب مروارید هسته‌ای می‌تواند با افزایش تطابق کمک‌کننده باشد.
• قطره‌های گشادکننده مردمک (مانند فنیل افرین یا تروپیکامید): در موارد آب مروارید زیر کپسول خلفی (PSC) که تیرگی در مرکز محور بینایی قرار دارد، گشاد کردن مردمک می‌تواند میدان دید را تا حدی بهبود بخشد.
• استفاده از ذره‌بین و ابزارهای کمک بینایی: مانند لوپ‌های دستی، بزرگنمای صفحه نمایش، و چراغ مطالعه پرنور برای فعالیت‌های نزدیک.
• آموزش جهت‌یابی با بینایی کم (Low Vision Rehabilitation): به بیمار کمک می‌کند تا با نابینایی نسبی سازگار شود.
• در موارد آب مروارید ایزوله و پیشرفته که جراحی ممنوعیت مطلق ندارد اما بیمار پرخطر است: برخی مراکز از لیزر فمتوثانیک (Femtosecond Laser) برای نرم کردن عدسی بدون کارگذاری IOL استفاده می‌کنند، هرچند نتایج آن محدود است.
• در چشم‌هایی با آب مروارید بسیار سفت (درجه ۵ یا ۶) که تجهیزات فیکو در دسترس نیست، جراحی کلاسیک استخراج خارج کپسولی (ECCE – Extracapsular Cataract Extraction) با برش بزرگتر (۸ تا ۱۰ میلی‌متر) قابل انجام است، بنابراین در عمل «عدم امکان جراحی» بسیار نادر است و تقریبا همه بیماران می‌توانند با روش مناسب جراحی شوند.

باید تاکید کرد که هیچ درمان دارویی یا غیرجراحی دیگری برای بازگرداندن شفافیت عدسی وجود ندارد و جراحی تنها راه قطعی درمان آب مروارید است.

جراحی گلوکوم(شانت‌های گلوکوم، ترابکولیکتومی)

گلوکوم گروهی از بیماری‌های پیشرونده چشم است که با آسیب عصب بینایی و کاهش تدریجی میدان دید همراه می‌شود. افزایش فشار داخل چشم مهم‌ترین عامل خطر آن است، هرچند بیماری می‌تواند در فشار طبیعی نیز رخ دهد. افزایش فشار معمولا به علت اختلال در خروج زلالیه از اتاق قدامی چشم ایجاد می‌شود. آسیب ایجادشده به عصب بینایی برگشت‌پذیر نیست؛ بنابراین هدف درمان، کاهش فشار داخل چشم و جلوگیری از پیشرفت بیشتر بیماری است.

درمان گلوکوم با داروهای کاهش‌دهنده فشار یا روش‌های لیزری آغاز می‌شود. هنگامی که این درمان‌ها موثر نباشند، بیمار نتواند داروها را تحمل کند یا بیماری پیشرفته باشد، جراحی انجام می‌شود. از مهم‌ترین جراحی‌های گلوکوم می‌توان به ترابکولکتومی و کاشت شانت‌ها یا وسایل تخلیه گلوکوم اشاره کرد. هر دو روش با ایجاد مسیری جایگزین برای خروج زلالیه، فشار داخل چشم را کاهش می‌دهند.

در ترابکولکتومی، جراح یک فلپ کوچک در صلبیه ایجاد کرده و بخشی از بافت ناحیه ترابکولار را برمی‌دارد تا زلالیه از اتاق قدامی به فضای زیر ملتحمه منتقل شود. تجمع کنترل‌شده مایع در این ناحیه، برجستگی کوچکی به نام بلب فیلتراسیون ایجاد می‌کند. برای جلوگیری از بسته‌شدن مسیر بر اثر تشکیل بافت فیبروزی، ممکن است از داروهای ضد فیبروز مانند میتومایسین C یا ۵-فلورواوراسیل استفاده شود.

مهم‌ترین مزیت ترابکولکتومی، توانایی آن در ایجاد کاهش قابل توجه فشار داخل چشم است؛ به همین دلیل همچنان در بیماران مبتلا به گلوکوم پیشرفته یا افرادی که به فشار بسیار پایین نیاز دارند، روش استاندارد محسوب می‌شود. در مقابل، نتیجه جراحی به روند ترمیم زخم وابسته است و فیبروز می‌تواند سبب شکست عمل شود. افت بیش از حد فشار چشم، نشت بلب، کم‌عمق‌شدن اتاق قدامی، خون‌ریزی، آب‌مروارید و عفونت‌های مرتبط با بلب نیز از عوارض احتمالی آن هستند.

در جراحی شانت گلوکوم، یک لوله باریک در اتاق قدامی قرار می‌گیرد و زلالیه را به صفحه‌ای که روی صلبیه و زیر ملتحمه نصب شده است منتقل می‌کند. شانت‌ها به دو نوع دریچه‌دار، مانند شانت احمد و کروپین، و بدون دریچه، مانند بائروِلت و مولتنو، تقسیم می‌شوند. شانت‌های دریچه‌دار خطر افت فشار زودرس را کاهش می‌دهند، در حالی که شانت‌های بدون دریچه معمولا دارای سطح تخلیه بزرگ‌تری هستند. شانت‌ها به‌ویژه در گلوکوم‌های مقاوم، شکست ترابکولکتومی و چشم‌های دارای جراحی یا اسکار قبلی کاربرد دارند. بااین‌حال، انسداد یا جابه‌جایی لوله، ادم قرنیه، فرسایش لوله، دوبینی، عفونت و تشکیل کپسول ضخیم اطراف صفحه از معایب احتمالی آن‌هاست.

مطالعه Luo و همکاران نشان داد که شانت احمد از نظر کاهش فشار و میزان موفقیت، عملکردی نزدیک به ترابکولکتومی دارد و احتمال افت فشار و نشت زخم در آن کمتر است. بااین‌حال، نتایج به نوع شانت، نوع گلوکوم و وضعیت بیمار وابسته است. به‌طور کلی، ترابکولکتومی برای دستیابی به فشار بسیار پایین مناسب‌تر است، در حالی که شانت‌ها در موارد مقاوم یا چشم‌های دارای احتمال بالای شکست ترابکولکتومی ترجیح داده می‌شوند؛ بنابراین انتخاب روش باید براساس شدت بیماری، فشار هدف، جراحی‌های قبلی و نظر جراح صورت گیرد.

روش‌های جراحی داکریوسیستورینوستومی (DCR) در درمان انسداد مجاری اشکی

مجاری اشکی مجموعه‌ای از ساختارهای ظریف برای تخلیه اشک از سطح چشم به حفره بینی هستند؛ اشک پس از جمع‌شدن در گوشه داخلی چشم وارد مسیر اشکی شده، به کیسه اشکی می‌رسد و سپس از طریق مجرای نازولاکریمال به داخل بینی هدایت می‌شود. بازبودن این مسیر برای جلوگیری از تجمع اشک و ترشحات اهمیت دارد، زیرا انسداد آن می‌تواند موجب اشک‌ریزش مداوم یا اپیفورا، التهاب و عفونت کیسه اشکی شود. بنابراین، عملکرد طبیعی مجاری اشکی علاوه بر حفظ تعادل اشک روی سطح چشم، در پیشگیری از ناراحتی بیمار و بروز داکریوسیستیت نیز نقش مهمی دارد.

انسداد مجاری اشکی زمانی ایجاد می‌شود که بخشی از مسیر تخلیه اشک، از نقاط اشکی و کانالیکول‌ها تا کیسه اشکی یا مجرای نازولاکریمال، دچار تنگی یا بسته‌شدن شود. در بزرگسالان، شایع‌ترین سازوکار، التهاب مکرر و طولانی‌مدت مخاط مجرای اشکی است که به‌تدریج باعث تورم، ضخیم‌شدن بافت، فیبروز و تشکیل بافت اسکار می‌شود و قطر مجرا را کاهش می‌دهد.

این التهاب ممکن است بدون علت مشخص ایجاد شود یا در پی عفونت‌های مکرر، داکریوسیستیت، ضربه، جراحی‌های قبلی چشم و بینی، بیماری‌های مزمن بینی و سینوس‌ها، توده‌ها یا برخی بیماری‌های التهابی رخ دهد. در نوزادان نیز انسداد معمولا به دلیل بازنشدن کامل انتهای مجرای اشکی هنگام تولد ایجاد می‌شود. پس از بسته‌شدن مسیر، اشک و ترشحات در کیسه اشکی تجمع پیدا می‌کنند و این رکود می‌تواند اشک‌ریزش مداوم، تورم و عفونت کیسه اشکی را به دنبال داشته باشد.

در مواردی که انسداد انتهایی مجرای نازولاکریمال با روش‌های غیرجراحی یا درمان‌های ساده‌تر برطرف نشود، داکریوسیستورینوستومی (Dacryocystorhinostomy, DCR) به‌عنوان یکی از روش‌های اصلی درمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد. هدف اصلی این جراحی، ایجاد یک مسیر ارتباطی جدید میان کیسه اشکی و حفره بینی است تا جریان اشک بدون عبور از بخش مسدودشده مجرای نازولاکریمال، مستقیما به داخل بینی هدایت شود. در واقع، این روش با دور زدن محل انسداد، امکان تخلیه طبیعی اشک را فراهم کرده و موجب کاهش علائمی مانند اشک‌ریزش مداوم و التهاب‌های مکرر کیسه اشکی می‌شود.

به‌طور کلی، دو روش اصلی برای انجام DCR شامل روش خارجی (External DCR) و روش آندوسکوپیک داخل بینی (Endoscopic DCR)  است.

*در روش خارجی، جراح با ایجاد یک برش کوچک در پوست ناحیه کنار بینی و گوشه داخلی چشم، به کیسه اشکی دسترسی پیدا می‌کند. سپس با برداشتن بخشی از استخوان بین کیسه اشکی و حفره بینی، یک پنجره استخوانی ایجاد شده و مخاط کیسه اشکی و بینی به یکدیگر متصل می‌شوند تا مسیر جدیدی برای عبور اشک ایجاد شود. این روش به دلیل دسترسی مستقیم به ساختارهای آناتومیکی، سال‌ها به‌عنوان روش استاندارد درمان انسداد مجرای نازولاکریمال شناخته شده است.

*در روش DCR آندوسکوپیک، جراحی از طریق حفره بینی و با استفاده از تجهیزات آندوسکوپی انجام می‌شود. در این تکنیک، مخاط بینی و استخوان پوشاننده کیسه اشکی از سمت داخل بینی برداشته شده و ارتباط مستقیمی میان کیسه اشکی و حفره بینی ایجاد می‌شود. مهم‌ترین مزیت این روش، عدم ایجاد برش خارجی پوست و در نتیجه کاهش احتمال باقی‌ماندن اسکار پوستی است. علاوه بر این، امکان بررسی و اصلاح هم‌زمان مشکلات داخل بینی نیز از مزایای این روش محسوب می‌شود.

مطالعه مقایسه‌ای Somuk و همکاران نتایج دو روش DCR خارجی و آندوسکوپیک را در بیماران مبتلا به انسداد اولیه اکتسابی مجرای نازولاکریمال بررسی کرد. نتایج این مطالعه نشان داد که میزان موفقیت عملکردی در روش آندوسکوپیک ۸۴٫۷ درصد و در روش خارجی ۹۰٫۶ درصد بوده است؛ بااین‌حال، اختلاف مشاهده‌شده از نظر آماری معنی‌دار نبود. همچنین تفاوت قابل‌توجهی در میزان رضایت بیماران، خونریزی پس از عمل و آسیب نقاط اشکی بین دو گروه گزارش نشد.

بر اساس یافته‌های این مطالعات، هر دو روش خارجی و آندوسکوپیک DCR می‌توانند نتایج موفقیت‌آمیزی در درمان انسداد مجاری اشکی ایجاد کنند. انتخاب روش مناسب باید بر اساس عواملی مانند محل و شدت انسداد، شرایط آناتومیکی حفره بینی، احتمال ایجاد اسکار، وضعیت عمومی بیمار و تجربه جراح انجام شود. بنابراین، هیچ‌یک از این دو روش برتری مطلق نسبت به دیگری ندارد و انتخاب تکنیک مناسب باید به‌صورت اختصاصی برای هر بیمار انجام گیرد.

در نهایت، ارزیابی موفقیت جراحی DCR تنها به بازبودن مسیر ایجادشده محدود نمی‌شود، بلکه بهبود علائم بالینی بیمار مانند کاهش اشک‌ریزش، جلوگیری از عفونت‌های مکرر کیسه اشکی و ایجاد یک مسیر پایدار برای تخلیه اشک نیز اهمیت دارد. مطالعات نشان داده‌اند که هر دو تکنیک خارجی و آندوسکوپیک، در صورت انتخاب صحیح بیمار و اجرای مناسب جراحی، می‌توانند به نتایج پایدار و رضایت‌بخش منجر شوند.

جراحی جداشدگیه شبکیه

شبکیه، بافت حساس به نور در بخش داخلی و خلفی چشم است که در حالت طبیعی روی لایه زیرین خود، یعنی اپی‌تلیوم رنگ‌دانه‌ای شبکیه، قرار دارد. سلامت و موقعیت طبیعی این لایه برای حفظ عملکرد بینایی اهمیت اساسی دارد. جداشدگی شبکیه زمانی ایجاد می‌شود که شبکیه عصبی از لایه زیرین خود فاصله بگیرد و مایع در فضای میان این دو لایه تجمع پیدا کند. این عارضه یکی از مشکلات جدی چشم‌پزشکی محسوب می‌شود و در صورت پیشرفت یا تاخیر در درمان، می‌تواند به آسیب پایدار شبکیه و کاهش شدید بینایی منجر شود.

در جداشدگی رگماتوژن، یک پارگی یا سوراخ تمام‌ضخامت در شبکیه ایجاد می‌شود و مایع زجاجیه از طریق آن به فضای زیر شبکیه راه می‌یابد. ایجاد این وضعیت معمولا به وجود سه عامل وابسته است: مایع‌شدن زجاجیه، واردشدن نیروی کششی از طرف زجاجیه به شبکیه و ایجاد پارگی شبکیه.

جداشدگی خلفی زجاجیه، به‌ویژه در سنین بالاتر، می‌تواند هنگام جداشدن از سطح شبکیه به آن کشش وارد کرده و زمینه ایجاد پارگی را فراهم کند. نزدیک‌بینی شدید، سابقه جراحی آب‌مروارید، ضربه به چشم، دژنراسیون شبکه‌ای شبکیه، برخی عفونت‌های چشمی و گلوکوم نیز از عوامل مستعدکننده ذکرشده‌اند. مشاهده ناگهانی جرقه‌های نوری، افزایش مگس‌پران و احساس وجود پرده یا سایه در میدان بینایی می‌تواند از علائم هشداردهنده این عارضه باشد.

درمان جداشدگی رگماتوژن شبکیه عمدتا جراحی است و سه روش اصلی برای ترمیم آن به کار می‌رود: باکل اسکلرال، ویترکتومی پارس‌پلانا و رتینوپکسی پنوماتیک. هدف مشترک این روش‌ها، بستن پارگی شبکیه، جلوگیری از ورود بیشتر مایع به فضای زیر شبکیه، کاهش کشش زجاجیه‌ای و نزدیک‌کردن مجدد شبکیه به دیواره چشم است. انتخاب روش مناسب به تعداد، اندازه و محل پارگی‌ها، وسعت جداشدگی، درگیری ماکولا، وضعیت عدسی، وجود خون‌ریزی زجاجیه و توانایی بیمار برای رعایت وضعیت قرارگیری سر پس از عمل بستگی دارد. به همین دلیل، هیچ‌یک از این روش‌ها را نمی‌توان برای تمام بیماران به‌طور مطلق برتر دانست و نوع جراحی باید متناسب با ویژگی‌های هر بیمار انتخاب شود.

در روش باکل اسکلرال، قطعه‌ای سیلیکونی روی سطح خارجی صلبیه بخیه زده می‌شود تا دیواره چشم به سمت داخل فرورفته و به محل پارگی و شبکیه جداشده نزدیک شود. اطراف پارگی نیز با سرمادرمانی یا لیزر درمان می‌شود تا چسبندگی لازم ایجاد گردد.

در ویترکتومی پارس‌پلانا، بخش زجاجیه و کشش‌های وارد بر شبکیه برداشته می‌شوند، مایع زیر شبکیه در صورت نیاز تخلیه می‌شود و پارگی‌ها با لیزر یا سرمادرمانی بسته می‌شوند؛ سپس گاز یا روغن سیلیکون برای نگه‌داشتن موقت شبکیه در محل خود وارد چشم می‌شود.

در رتینوپکسی پنوماتیک، یک حباب گاز قابل‌اتساع به داخل چشم تزریق می‌شود و پارگی شبکیه با لیزر یا سرمادرمانی درمان می‌گردد. پس از آن، بیمار باید سر خود را در وضعیت مشخصی قرار دهد تا حباب گاز روی پارگی فشار وارد کند. این روش معمولا برای بیماران انتخاب‌شده‌ای مناسب است که پارگی‌های محدود و عمدتا در قسمت فوقانی شبکیه دارند. 

جراحی باند و باکل

جراحی باکل اسکلرال یکی از روش‌های خارج‌چشمی برای درمان جداشدگی رگماتوژن شبکیه است. در این روش، برخلاف ویترکتومی، زجاجیه از داخل چشم خارج نمی‌شود و اقدامات جراحی روی سطح خارجی صلبیه انجام می‌گیرند. هدف اصلی عمل، بستن پارگی شبکیه، کاهش کشش زجاجیه‌ای واردشده بر آن و ایجاد چسبندگی پایدار میان شبکیه و لایه‌های زیرین است. برای این منظور، قطعاتی معمولا از جنس سیلیکون روی صلبیه بخیه زده می‌شوند تا دیواره چشم به سمت داخل فرورفته و به محل پارگی نزدیک شود. سپس اطراف پارگی با سرمادرمانی یا لیزر درمان می‌شود تا اتصال پایداری میان شبکیه و مشیمیه شکل گیرد.

باند و باکل دو عمل کاملا جداگانه نیستند، بلکه به شکل‌های مختلف عناصر سیلیکونی مورد استفاده در جراحی باکل اسکلرال اشاره دارند. باکل ممکن است به‌صورت شعاعی یا محیطی روی صلبیه قرار گیرد. باکل شعاعی معمولا برای حمایت از یک پارگی منفرد، چند پارگی نزدیک به هم یا برخی پارگی‌های خلفی استفاده می‌شود. در مقابل، باند حلقوی به‌صورت یک نوار باریک سیلیکونی در تمام محیط چشم قرار می‌گیرد و با ایجاد فرورفتگی ۳۶۰ درجه‌ای، کشش‌های زجاجیه‌ای را کاهش می‌دهد. این نوع باند به‌ویژه در مواردی که چند پارگی در نواحی مختلف وجود دارد یا بخش‌های وسیعی از محیط شبکیه نیاز به حمایت دارند، کاربرد پیدا می‌کند.

در روش حلقوی، باند معمولا در نزدیکی استوای چشم یا اندکی جلوتر از آن قرار داده می‌شود و از زیر چهار عضله راست چشم عبور می‌کند. سپس باند با بخیه‌های غیرقابل‌جذب به صلبیه ثابت شده و دو انتهای آن با یک غلاف سیلیکونی به یکدیگر متصل می‌شوند. در بعضی موارد، برای ایجاد فشار بیشتر در محل یک پارگی مشخص، قطعات موضعی مانند تایر، نوار یا اسفنج سیلیکونی نیز زیر باند قرار داده می‌شوند. به این ترتیب، باند حلقوی از محیط شبکیه به‌طور کلی حمایت می‌کند و باکل موضعی فشار لازم را دقیقا در محل پارگی ایجاد می‌نماید. انتخاب نادرست نوع، اندازه یا محل قرارگیری این عناصر می‌تواند باعث بسته‌نشدن کامل پارگی و کاهش موفقیت جراحی شود.

جراحی معمولا با بازکردن ملتحمه و مشخص‌کردن عضلات راست آغاز می‌شود. جراح با استفاده از افتالموسکوپی غیرمستقیم و ایجاد فرورفتگی روی صلبیه، تمام پارگی‌های شبکیه را شناسایی و محل آن‌ها را روی سطح خارجی چشم تعیین می‌کند. پس از قرارگرفتن باند یا باکل، اطراف پارگی با سرمادرمانی یا لیزر درمان می‌شود. در برخی بیماران، مایع جمع‌شده زیر شبکیه نیز تخلیه می‌گردد تا شبکیه سریع‌تر به دیواره چشم نزدیک شود و اثر باکل بهتر اعمال گردد. بااین‌حال، تخلیه مایع در همه بیماران ضروری نیست؛ زیرا در جداشدگی‌های محدود، پس از بسته‌شدن صحیح پارگی، مایع زیرشبکیه می‌تواند به‌تدریج به‌وسیله اپی‌تلیوم رنگ‌دانه‌ای شبکیه جذب شود.

باکل اسکلرال به‌ویژه برای بیمارانی مناسب است که عدسی طبیعی چشم خود را حفظ کرده‌اند و جداشدگی شبکیه آن‌ها ساده یا دارای پیچیدگی متوسط است. بر اساس مطالعات بررسی‌شده در مقاله، این روش در چشم‌های فاکیک می‌تواند از نظر نتیجه بینایی و کاهش احتمال ایجاد آب‌مروارید پس از عمل، نسبت به ویترکتومی مزایایی داشته باشد. در مقابل، در چشم‌هایی که عدسی طبیعی با عدسی مصنوعی جایگزین شده است، ویترکتومی ممکن است موفقیت اولیه بیشتری ایجاد کند. بنابراین انتخاب میان باکل اسکلرال و سایر روش‌ها باید بر اساس وضعیت عدسی، تعداد و محل پارگی‌ها، شدت کشش زجاجیه‌ای و پیچیدگی جداشدگی انجام شود.

با وجود اثربخشی مناسب، این جراحی ممکن است با عوارضی همراه باشد. خون‌ریزی، افت فشار داخل چشم، آسیب یا سوراخ‌شدن صلبیه، جداشدگی مشیمیه و گیرکردن بافت شبکیه یا زجاجیه از عوارض احتمالی حین عمل هستند. پس از جراحی نیز ممکن است تغییرات انکساری و افزایش نزدیک‌بینی، عفونت، درد، دوبینی، محدودیت حرکت چشم یا بیرون‌زدگی و فرورفتن عنصر باکل رخ دهد. بااین‌حال، بررسی دقیق پیش از عمل، شناسایی کامل پارگی‌ها، انتخاب مناسب نوع و اندازه باند یا باکل و مهارت جراح می‌تواند احتمال بروز این عوارض را کاهش دهد. در مجموع، جراحی باند و باکل همچنان یکی از روش‌های موثر و ارزشمند برای درمان گروه مشخصی از جداشدگی‌های رگماتوژن شبکیه به شمار می‌رود.

جراحی اوربیت

اوربیت یا کاسه چشم فضای استخوانی کوچک و پیچیده‌ای است که کره چشم، عصب بینایی، عضلات خارج‌چشمی، عروق، چربی و غده اشکی را در خود جای می‌دهد. ضایعات این ناحیه می‌توانند شامل تومورهای داخل یا اطراف اوربیت، شکستگی‌ها، اجسام خارجی، ضایعات التهابی، آبسه، هماتوم، فشار بر عصب بینایی و بیرون‌زدگی چشم باشند. جراحی اوربیت ممکن است برای نمونه‌برداری، برداشت کامل یا کاهش حجم یک ضایعه، تخلیه عفونت، خارج‌کردن جسم خارجی، ترمیم شکستگی یا کاهش فشار داخل اوربیت انجام شود. از آنجا که دست‌کاری نادرست می‌تواند به عصب بینایی یا خون‌رسانی چشم آسیب برساند، مهم‌ترین اصل در انتخاب روش جراحی، حفظ بینایی و رسیدن به ضایعه از کوتاه‌ترین و ایمن‌ترین مسیر آناتومیکی است.

انتخاب مسیر جراحی عمدتا بر اساس محل ضایعه نسبت به عصب بینایی، ماهیت بافتی آن، موانع استخوانی و تجربه تیم جراحی انجام می‌شود. ضایعات واقع در بخش خارجی و جانبی عصب بینایی معمولا از طریق روش‌هایی مانند اربیتوتومی جانبی یا رویکردهای جمجمه‌ای قابل دسترسی‌اند؛ درحالی‌که برای ضایعات قسمت داخلی اوربیت می‌توان از اربیتوتومی داخلی، مسیر ملتحمه‌ای یا مسیر ترانس‌کارانکولار استفاده کرد. ضایعات بخش تحتانی و داخلی، به‌ویژه ضایعات نزدیک راس اوربیت، ممکن است از راه آندوسکوپی داخل بینی جراحی شوند. بررسی دقیق تصاویر سی‌تی‌اسکن یا ام‌آر‌آی پیش از عمل برای تعیین محل ضایعه و انتخاب مسیر مناسب ضروری است و در بسیاری از موارد همکاری چشم‌پزشک، متخصص گوش‌وحلق‌وبینی و جراح مغز و اعصاب مورد نیاز است.

در اربیتوتومی‌های خارجی یا جانبی، برش معمولا در چین پلک یا بخش خارجی چشم ایجاد می‌شود و جراح پس از کنارزدن بافت‌ها و در صورت لزوم برداشتن موقت قسمتی از استخوان دیواره اوربیت، به ضایعه دسترسی پیدا می‌کند. این روش برای تومورهای غده اشکی، ضایعات پشت کره چشم و تومورهای واقع در سمت خارجی عصب بینایی مناسب است و دید نسبتا وسیعی از اوربیت فراهم می‌کند. در رویکردهای داخلی نیز ورود می‌تواند از طریق ملتحمه یا گوشه داخلی چشم انجام شود؛ بنابراین در برخی روش‌ها جای زخم پوستی قابل‌مشاهده باقی نمی‌ماند. بااین‌حال، فضای محدود اوربیت، نزدیکی عروق و عصب بینایی و نیاز به کنارزدن کره چشم، احتمال عوارضی مانند خون‌ریزی، اختلال حرکت چشم، دوبینی و در موارد شدید کاهش بینایی را ایجاد می‌کند.

یکی از روش‌های مهم، جراحی آندوسکوپیک اندونازال است که در آن جراح از راه سوراخ بینی و بدون برش خارجی وارد سینوس‌ها شده و به دیواره داخلی یا تحتانی اوربیت می‌رسد. پس از بازکردن سینوس‌ها و مشخص‌شدن دیواره استخوانی اوربیت، بخشی از استخوان برداشته می‌شود و بسته به هدف عمل، ضایعه خارج، عصب بینایی آزاد یا فشار داخل اوربیت کاهش داده می‌شود. این مسیر برای ضایعات داخلی و تحتانی اوربیت، تومورهای نزدیک راس اوربیت و رفع فشار عصب بینایی کاربرد دارد و از مزایای آن می‌توان به نبود اسکار خارجی، مشاهده مناسب بخش خلفی دیواره داخلی و دوره بهبود نسبتا سریع اشاره کرد. بااین‌حال، این روش برای ضایعات جانبی یا فوقانی مناسب نیست و به مهارت بالای آندوسکوپی و شناخت دقیق آناتومی نیاز دارد.

رفع فشار اوربیت یکی از کاربردهای مهم جراحی اوربیت و رایج‌ترین کاربرد آن در بیماری چشمی تیروئید یا اوربیتوپاتی گریوز است. در این بیماری، تورم و فیبروز عضلات و چربی اوربیت موجب افزایش فشار پشت چشم، بیرون‌زدگی کره چشم و گاهی فشردگی عصب بینایی می‌شود. اگر کاهش بینایی ناشی از نوروپاتی فشاری به درمان دارویی پاسخ ندهد، رفع فشار باید به‌سرعت انجام شود؛ اما جراحی برای اصلاح ظاهر معمولا تا غیرفعال‌شدن بیماری به تعویق می‌افتد. در عمل، بخشی از دیواره داخلی، تحتانی یا جانبی اوربیت و گاهی مقداری از چربی برداشته می‌شود تا بافت‌های متورم فضای بیشتری پیدا کنند. رفع فشار متعادل با برداشتن دیواره‌های داخلی و جانبی، روش آندوسکوپیک داخلی‌-‌تحتانی و رفع فشار سه‌دیواره‌ای از گزینه‌های مطرح‌اند؛ روش سه‌دیواره‌ای برای بیرون‌زدگی شدیدتر موثر است، ولی احتمال عوارض، به‌ویژه دوبینی جدید، بیشتر خواهد بود.

استرابیسم در کودکان و بزرگسالان و رویکرد جراحی آن

استرابیسم یا انحراف چشم اختلالی در هماهنگی حرکتی دو چشم است که در آن چشم‌ها نمی‌توانند به‌صورت موازی و هم‌زمان روی یک هدف قرار گیرند. این ناهماهنگی ممکن است به شکل انحراف چشم به داخل یا ازوتروپی، انحراف به خارج یا اگزوتروپی و گاهی انحراف‌های عمودی یا چرخشی ظاهر شود. استرابیسم می‌تواند موجب دوبینی، اختلال دید دوچشمی و مشکلات عملکردی شود و علاوه بر جنبه بینایی، بر اعتمادبه‌نفس، روابط اجتماعی و کیفیت زندگی فرد نیز اثر بگذارد. در کودکان، اهمیت بیماری بیشتر است؛ زیرا دستگاه بینایی هنوز در حال تکامل بوده و درمان‌نشدن انحراف ممکن است به تنبلی چشم و اختلال پایدار توانایی بینایی منجر شود.

بر اساس این دو مقاله، استرابیسم یک علت واحد ندارد و می‌تواند در شرایط متفاوتی ایجاد شود. در مطالعه بزرگسالان، ۴۶ درصد جراحی‌ها مربوط به استرابیسم با شروع دوران کودکی یا موارد بدون علت مشخص، ۲۹ درصد مربوط به علل عصبی، ۲۱ درصد مربوط به عوامل مکانیکی و ۴ درصد مربوط به اختلالات حسی بود. بنابراین، اختلال در کنترل عصبی عضلات چشم، محدودیت‌های مکانیکی حرکت چشم، کاهش بینایی یک چشم یا باقی‌ماندن انحراف از کودکی می‌تواند زمینه ایجاد یا تداوم استرابیسم در بزرگسالی باشد. مقاله کودکان نیز ازوتروپی شیرخوارگی، ازوتروپی تطابقی کامل یا نسبی و اگزوتروپی متناوب را از انواع شایع دوران کودکی معرفی می‌کند؛ بااین‌حال، این مقاله طبقه‌بندی جامعی از علت‌های ایجاد بیماری ارائه نمی‌دهد.

در کودکان، هدف اصلی درمان فقط صاف‌کردن ظاهری چشم‌ها نیست، بلکه پیشگیری از تنبلی چشم، حفظ رشد بینایی و بهبود هماهنگی دو چشم است. درمان می‌تواند شامل پیگیری منظم، مداخلات غیرجراحی و در صورت نیاز جراحی باشد. در مطالعه Yetkin، روش جراحی بر اساس نوع و شدت انحراف هر کودک انتخاب شد و شامل عقب‌بردن عضلات دو طرف، عقب‌بردن یک عضله یا ترکیب عقب‌بردن و کوتاه‌کردن عضلات در یک چشم بود. تمام جراحی‌ها با بیهوشی عمومی انجام شدند. موفقیت جراحی در کودکان بدون تنبلی چشم ۸۰٫۹ درصد و در کودکان دارای تنبلی چشم ۵۰ درصد گزارش شد.

در بزرگسالان، جراحی بیشتر با هدف اصلاح راستای چشم‌ها، کاهش دوبینی و بهبود کیفیت زندگی انجام می‌شود. فواید مورد انتظار می‌تواند شامل افزایش دید دوچشمی، گسترش میدان دید دوچشمی، اصلاح وضعیت غیرطبیعی سر و بهبود تعاملات اجتماعی و اعتمادبه‌نفس باشد. برخلاف کودکان که خطر اختلال رشد بینایی و تنبلی چشم اهمیت زیادی دارد، در بزرگسالان کاهش دوبینی و تاثیر بیماری بر فعالیت‌های روزمره و کیفیت زندگی نقش پررنگ‌تری در تصمیم‌گیری درمانی دارد. مقاله Hatt و همکاران نشان می‌دهد که نتیجه جراحی نباید فقط بر اساس میزان صاف‌شدن چشم ارزیابی شود؛ بلکه میزان باقی‌ماندن دوبینی و تغییر کیفیت زندگی بیمار نیز باید در ارزیابی موفقیت جراحی در نظر گرفته شود.

نتایج این دو مطالعه نشان می‌دهد که ارزیابی موفقیت جراحی در کودکان و بزرگسالان یکسان نیست. در مطالعه کودکان، موفقیت به‌صورت باقی‌ماندن انحراف کمتر از ۱۰ پریزم‌دیوپتر تعریف شد و میزان موفقیت کلی پس از یک سال ۷۳٫۶ درصد بود؛ زاویه انحراف بیش از ۴۵ پریزم‌دیوپتر و وجود تنبلی چشم نیز با موفقیت کمتر همراه بودند. در مطالعه بزرگسالان، موفقیت بر اساس معیار حرکتی ۹۰ درصد، بر اساس کاهش دوبینی ۷۴ درصد و بر اساس بهبود کیفیت زندگی ۶۰ درصد گزارش شد. در نتیجه، در کودکان اولویت با حفاظت از رشد بینایی، درمان تنبلی چشم و اصلاح انحراف است، در حالی که در بزرگسالان علاوه بر راستای چشم‌ها، کاهش دوبینی و بهبود تجربه روزمره بیمار نیز اهمیت اساسی دارد.