جراحی دندانپزشکی

جراحی کشیدن دندان وقتی انجام می‌شود که دندان آنقدر آسیب دیده باشد که دیگر نتوان آن را با روش‌هایی مثل پر کردن، عصب‌کشی یا روکش نجات داد و خود دندان به منبع عفونت، درد مزمن یا آسیب به دندان‌های همسایه تبدیل شده باشد. مشکلاتی که منجر به کشیدن می‌شوند عبارتند از: پوسیدگی بسیار وسیع و غیرقابل ترمیم (بیش از سه‌چهارم تاج دندان از بین رفته باشد)، ترک خوردگی عمودی تا زیر لثه، آبسه یا کیست درمان‌ناپذیر، بیماری پیشرفته لثه و استخوان (که باعث لق شدن شدید دندان می‌شود)، دندان‌های نهفته که به دندان مجاور فشار می‌آورند یا عفونت مکرر ایجاد می‌کنند، و دندان‌های اضافه یا شیری که دیر می‌افتند. دلایل اصلی این مشکلات عبارتند از: رعایت نکردن بهداشت دهان (تجمع پلاک و اسید باکتریایی)، مصرف زیاد قند و شیرینی، ضربه خوردن به دندان، عوامل ژنتیکی و شکل غیرطبیعی فک، و پوکی استخوان. آمار سازمان بهداشت جهانی نشان می‌دهد که پوسیدگی دندان شایع‌ترین بیماری غیرواگیر در جهان است و حدود ۳۵ درصد بزرگسالان حداقل یک دندان کشیده شده دارند.

بسیاری از دندان‌های آسیب دیده را بدون کشیدن می‌توان نجات داد. مهم‌ترین روش، درمان ریشه (عصب‌کشی) است: پزشک عصب و بافت عفونی داخل دندان را خارج می‌کند، کانال را تمیز و پر می‌کند و روی دندان روکش می‌گذارد. در بیماری‌های پیشرفته لثه، روش‌هایی مثل جراحی فلپ لثه، پیوند استخوان و بازسازی هدایت شده می‌تواند دندان را تثبیت کرده و از کشیدن آن جلوگیری کند. همچنین گاهی در درمان ارتودنسی، برای ایجاد فضا کشیدن انتخابی چند دندان انجام می‌شود؛ هرچند این کار به معنی جایگزینی درمان نیست، بلکه بخشی از طرح اصلی است.

هدف اصلی جراحی کشیدن دندان، خارج کردن کامل و بی‌خطر دندانی که قابل نجات نیست از درون استخوان فک، با کمترین آسیب به بافت‌های اطراف (لثه، استخوان، رگ‌ها و اعصاب) و از بین بردن منبع عفونت یا درد مزمن است. در کشیدن ساده، دندان با ابزار مخصوص درآورده می‌شود. اما جراحی کشیدن دندان شامل این مراحل است: برش و جدا کردن لثه، برداشتن مقدار کمی استخوان، تقسیم دندان به چند تکه و خارج کردن تکه‌ها، و در نهایت بخیه زدن. این جراحی سه فایده مهم دارد: (۱) حذف کانون عفونت مزمن (مثل کیست ریشه، گرانولوم یا آبسه) که اگر باقی بماند می‌تواند به جریان خون راه یافته و در افراد مستعد باعث عوارضی مثل التهاب پوشش داخلی قلب شود. (۲) رفع فوری درد و ناتوانی ناشی از دندانی که نمی‌توان با آن جویده شود مثل دندان عقل نهفته‌ای که عفونت مکرر لثه ایجاد می‌کند. (۳) جلوگیری از تحلیل استخوان فک در پوسیدگی‌های شدید (چون اگر دندان خراب نگه داشته شود، استخوان اطراف آن تحلیل می‌رود و کاشت ایمپلنت بعدی را سخت می‌کند). (۴) ایجاد فضای مناسب برای درمان ارتودنسی یا جایگزینی با دندان مصنوعی.

جراحی کشیدن دندان عقل زمانی انجام می‌شود که دندان عقل (آخرین دندان آسیای بزرگ) درون استخوان فک گیر کرده باشد (نهفته باشد)، نیمه‌نهفته روییده باشد، یا کج و مورب رشد کرده باشد و باعث عوارضی مثل درد مکرر، تورم لثه، عفونت (به اصطلاح پریکورونیت)، پوسیدگی یا آسیب ریشه دندان کناری، تشکیل کیست، فشار به عصب فک پایین، یا اختلال در درمان ارتودنسی شود. مشکل اصلی این است که در بسیاری از افراد، فک کوچک‌تر از آن است که جای کافی برای رشد دندان عقل داشته باشد (این موضوع به تکامل انسان برمی‌گردد) یا زاویه رویش دندان غیرطبیعی است. دلایل زمینه‌ای می‌تواند ژنتیکی باشد (فک کوچک ارثی)، یا به خاطر مانع فیزیکی مثل دندان مجاور یا استخوان سفت باشد. آمار نشان می‌دهد حدود ۷۲ درصد افراد حداقل یک دندان عقل نهفته دارند و شایع‌ترین سن بروز علائم بین ۱۷ تا ۲۵ سالگی است.

همه دندان‌های عقل نهفته نیاز به کشیدن ندارند. در مواردی که دندان نهفته علامتی ندارد و عوارض رادیوگرافیک هم دیده نمی‌شود (مثلا فرد بهداشت خوبی دارد و به ناحیه دسترسی مناسب است)، روش نظارت دوره‌ای کافی است: هر شش تا دوازده ماه یک عکس می‌گیرند و بهداشت ناحیه را با دهانشویه کلرهگزیدین رعایت می‌کنند. اگر عفونت خفیف و غیرتکرارشونده باشد، درمان ساده شامل شستشوی ناحیه توسط دندانپزشک، آنتی‌بیوتیک در صورت لزوم، و برداشتن لثه روی دندان (با لیزر یا چاقوی جراحی) که روشی سرپایی است، می‌تواند کمک کند. گاهی در درمان ارتودنسی، با ایجاد فضای کافی و هدایت دندان عقل به جای درست (با استفاده از براکت) می‌توان از کشیدن آن صرف نظر کرد، هرچند این کار زمان‌بر و دشوار است. در موارد خیلی نادر که دندان عقل برای نگه‌داشتن دندان مصنوعی متحرک لازم باشد، آن را حفظ می‌کنند. ولی این روش‌های جایگزین برای عوارض جدی مثل کیست یا آسیب به ریشه دندان مجاور جوابگو نیستند و اغلب کشیدن دندان بهترین راه است.

هدف جراحی کشیدن دندان عقل، خارج کردن کامل و بی‌خطر دندان نهفته از درون استخوان فک با کمترین آسیب به بافت‌های حساس کناری (عصب فک پایین، سینوس فک بالا، دندان کناری) و از بین بردن منبع عفونت، فشار و درد مزمن است. این جراحی معمولا با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود (در موارد خیلی پیچیده یا برای بیماران بسیار مضطرب، بیهوشی عمومی هم به کار می‌رود). مراحل جراحی عبارتند از: برش لثه و جدا کردن آن، برداشتن مقدار کمی استخوان، تکه‌تکه کردن دندان (مخصوصاً اگر افقی یا کج روییده باشد)، خارج کردن تکه‌ها، تمیز کردن حفره و در نهایت بخیه زدن.

جراحی لثه وقتی انجام می‌شود که بیماری لثه به مرحله پیشرفته رسیده باشد و با روش‌های غیرجراحی قابل کنترل نباشد. نشانه‌هایی که نیاز به جراحی را مشخص می‌کنند عبارتند از: عمق پاکت لثه بیش از ۵ میلی‌متر، تحلیل استخوان فک، خونریزی خودبه‌خودی یا با کمترین فشار، چرک از اطراف دندان، لق شدن دندان‌ها، یا عقب‌رفتگی شدید لثه که ریشه دندان را آشکار کرده و باعث حساسیت و خطر پوسیدگی ریشه می‌شود. بیماری لثه یک التهاب مزمن باکتریایی است که به بافت‌های نگهدارنده دندان (لثه، رباط پریودنتال و استخوان) آسیب می‌زند. علل اصلی آن: تجمع پلاک و جرم (به دلیل رعایت نکردن بهداشت)، سیگار کشیدن (بزرگ‌ترین عامل خطر محیطی)، دیابت کنترل نشده، تغییرات هورمونی (بارداری، یائسگی)، ژنتیک، برخی داروها، و نقص‌های آناتومیک.

بیماری لثه در مراحل اولیه و حتی متوسط با روش‌های غیرجراحی قابل درمان است. مهم‌ترین روش، جرم‌گیری و صاف کردن ریشه است: با ابزار دستی یا اولتراسونیک، پلاک و جرم بالای لثه و زیر لثه برداشته شده و سطح ریشه صاف می‌شود تا لثه دوباره بچسبد. آنتی‌بیوتیک موضعی (ژل داخل پاکت لثه) یا آنتی‌بیوتیک خوراکی (در عفونت گسترده) التهاب را کم می‌کند. لیزر درمانی نیز می‌تواند عمق پاکت را ۱-۲ میلی‌متر کاهش دهد، اما برای پاکت‌های عمیق به اندازه جراحی، مؤثر نیست. برای عقب‌رفتگی لثه، روش‌هایی مثل پیوند لثه وجود دارد که معمولا نیاز به جراحی دارد. همچنین کنترل عوامل خطر (ترک سیگار، کنترل قند خون، مسواک و نخ دندان مناسب) به تثبیت درمان کمک می‌کند، ولی پاکت‌های بیش از ۵ میلی‌متر را نمی‌تواند ببندد.

جراحی فلپ لثه (جراحی کاهنده عمق پاکت) با برش و بلند کردن لثه، دسترسی مستقیم به ریشه و استخوان ایجاد می‌کند تا پلاک عمیق، بافت ملتهب و جرم به طور کامل پاک شوند. سپس در صورت نیاز، با پیوند استخوان و غشای بازسازی‌کننده، ساختارهای از دست رفته ترمیم می‌شوند. فواید اصلی جراحی: (۱) کاهش عمق پاکت به زیر ۳ میلی‌متر تا بیمار بتواند بهداشت را رعایت کند و خطر پیشرفت بیماری از بیش از ۵۰٪ به زیر ۱۰٪ کاهش می‌یابد. (۲) حفظ دندان‌های لق شده. (۳) پوشاندن ریشه‌های عریان و کاهش حساسیت. (۴) جلوگیری از آبسه مکرر و کشیدن دندان.

جراحی دندان اطفال (مثل کشیدن دندان شیری یا برداشتن دندان اضافی) وقتی انجام می‌شود که دندان شیری آنقدر خراب شده که نتوان آن را ترمیم کرد و باعث عفونت مزمن، درد مداوم، یا اختلال در رویش دندان دائمی شده باشد. همچنین دندان‌های اضافی (دندان‌هایی که نباید باشند) اگر مسیر دندان‌های طبیعی را سد کنند، نیاز به جراحی پیدا می‌کنند. مشکلات رایج در کودکان عبارتند از: پوسیدگی شدید دندان شیری (به دلیل خوردن زیاد شیرینی و بهداشت بد)، دیر نیفتادن دندان شیری، شکستگی دندان زیر لثه، و کیست یا آبسه اطراف ریشه. دلیل اصلی پوسیدگی زودهنگام، تماس طولانی دندان با شیر یا آبمیوه شیرین در شب، عدم مسواک و انتقال باکتری از مادر به کودک است. دندان‌های اضافی هم معمولا ریشه ژنتیکی دارند. آمار نشان می‌دهد حدود ۲۳ درصد کودکان ۲ تا ۵ ساله پوسیدگی درمان‌نشده دندان شیری دارند و ۲ تا ۳ درصد مردم حداقل یک دندان اضافی (اغلب در جلوی فک بالا) دارند.

بسیاری از مشکلات دندان شیری و دندان اضافی بدون جراحی قابل حل هستند. اگر دندان شیری پوسیده ولی قابل ترمیم باشد، با مواد مخصوص پر می‌شود. اگر پوسیدگی به عصب رسیده باشد، با برداشتن بخشی از عصب و گذاشتن روکش فلزی، دندان حفظ می‌شود تا زمان افتادن طبیعی آن. دندان شیری که دیر افتاده و لق نیست، گاهی با جویدن غذاهای سفت لق می‌شود و یا به سادگی کشیده می‌شود (بدون جراحی). دندان‌های اضافی که مزاحمتی ایجاد نمی‌کنند و نزدیک عروق و اعصاب مهم نیستند، فقط نیاز به نظارت دوره‌ای با عکس هر ۶ تا ۱۲ ماه دارند. اگر دندان اضافی در سطح لثه باشد، کشیدن ساده آن کافی است. پس از کشیدن زودهنگام دندان شیری حتما باید از فضا نگهداراستفاده کرد تا دندان دائمی جای خالی را از دست ندهد و دندان‌ها نامرتب نشوند.

هدف اصلی جراحی، خارج کردن ایمن دندان شیری غیرقابل نجات یا دندان اضافی با کمترین آسیب به جوانه دندان دائمی و بافت‌های اطراف است. این جراحی با بی‌حسی موضعی (و در کودکان بی‌قرار با بیهوشی) انجام می‌شود. برای دندان شیری که ریشه آن تحلیل نرفته، جراح لثه را برش می‌زند و گاهی استخوان کمی برمی‌دارد تا دندان خارج شود. برای دندان اضافی نهفته، دسترسی دقیق‌تری لازم است تا به دندان دائمی آسیب نرسد. مزایای جراحی: (۱) جلوگیری از انحراف یا گیر کردن دندان دائمی – برداشتن دندان اضافی تا سن ۸-۹ سالگی شانس رویش خودبه‌خودی دندان دائمی را تا ۷۵٪ افزایش می‌دهد. (۲) رفع عفونت که می‌تواند به دندان دائمی آسیب بزند و باعث نقص مینا یا حتی مرگ آن شود. (۳) کاهش درد و بهبود تغذیه کودک. (۴) جلوگیری از نامرتب شدن دندان‌ها.

جراحی کاشت ایمپلنت دندانی وقتی انجام می‌شود که یک یا چند دندان کاملا از دست رفته باشد و بیمار خواهان جایگزینی ثابت، طبیعی و دائمی باشد؛ بدون اینکه نیاز باشد دندان‌های مجاور را برای ساخت پل (بریج) بتراشد یا از دندان مصنوعی متحرک استفاده کند. مشکل اصلی در اینجا «بی‌دندانی» جزئی یا کامل است؛ یعنی نبودن دندان که باعث اختلال در جویدن، صحبت کردن و تحلیل استخوان فک می‌شود. دلایل اصلی از دست دادن دندان عبارتند از: پوسیدگی بسیار شدید و غیرقابل ترمیم (شایع‌ترین علت)، بیماری پیشرفته لثه که استخوان را تحلیل می‌برد، ضربه و تصادف، شکستگی ریشه در زیر لثه و عدم رشد بعضی دندان‌ها.

از دست دادن دندان را بدون ایمپلنت هم می‌توان جبران کرد. دندان مصنوعی متحرک (پارسیل یا کامل) ارزان‌ترین گزینه است که با قلاب به دندان‌های مجاور وصل می‌شود، اما ممکن است لق بزند، لثه را زخم کند و قدرت جویدن پایینی دارد. پل دندانی ثابت (بریج) دو دندان سالم مجاور را می‌تراشد و روکش می‌کند تا دندان مصنوعی بین آنها قرار گیرد. بریج ثابت است، اما عیبش این است که دندان‌های سالم باید تراشیده شوند (که برگشت‌ناپذیر است)، بهداشت زیر پل سخت است و استخوان فک در آن ناحیه تحلیل می‌رود. در بی‌دندانی کامل، روش سنتی همان دندان مصنوعی متحرک کامل با چسب و مکش است. برای دندان‌های جلویی، گاهی از پل چسبنده (مریلند بریج) استفاده می‌شود که بال‌های فلزی در پشت دندان مجاور دارد.

هدف اصلی جراحی ایمپلنت، جایگزینی ریشه دندان از دست رفته با یک پایه تیتانیومی است که درون استخوان فک جوش می‌خورد. سپس روی آن یک تاج مصنوعی قرار می‌گیرد. جراحی در دو مرحله انجام می‌شود: ابتدا فلپ لثه باز شده، حفره دقیقی در استخوان ایجاد می‌شود و ایمپلنت کار گذاشته می‌شود. پس از ۳ تا ۶ ماه که استخوان با ایمپلنت جوش خورد، مرحله دوم (قرار دادن اباتمنت و تاج) انجام می‌شود. مزایای مهم ایمپلنت: (۱) جلوگیری از تحلیل استخوان فک (پس از کشیدن دندان، استخوان به سرعت تحلیل می‌رود؛ ایمپلنت این روند را متوقف می‌کند). (۲) بازگرداندن قدرت جویدن به بیش از ۹۰٪ دندان طبیعی (در مقایسه با ۲۰-۳۰٪ در دندان مصنوعی متحرک). (۳) سالم نگه داشتن دندان‌های مجاور (بر خلاف بریج که آنها را می‌تراشد). (۴) بهبود زیبایی و تکلم، به ویژه در دندان‌های جلویی.