جراحی قلب

جراحی بای‌پس عروق کرونر زمانی به کار می‌رود که یک یا چند سرخرگ کرونر (همان رگ‌هایی که خون را به عضله قلب می‌رسانند.) بر اثر تجمع پلاک‌های چربی و رسوبات کلسیمی، به شدت تنگ یا کاملا مسدود شده باشند. در چنین شرایطی، اگر بیمار با وجود مصرف داروها و اقدامات کم‌تهاجمی‌تر مانند آنژیوپلاستی و استنت، همچنان از درد پایدار قفسه سینه رنج ببرد یا انسداد قابل توجهی در تنه اصلی کرونر چپ داشته باشد، پزشکان به جراحی بای‌پس روی می‌آورند. گرفتگی عروق کرونر به عواملی مانند فشارخون بالا، دیابت، چربی خون، دخانیات، چاقی و سابقه خانوادگی در ایجاد آن نقش دارند. این بیماری، جریان خون غنی از اکسیژن و مواد مغذی را به قلب مختل می‌کند.

بیماری گرفتگی عروق کرونر، غیر از جراحی بای‌پس، با روش‌های دیگری نیز قابل درمان یا مدیریت است: تغییر سبک زندگی (مانند ترک سیگار، رژیم غذایی سالم و ورزش)، مصرف داروهایی مثل آسپرین، استاتین‌ها و بتابلاکرها، و روش‌های درون‌رگی مانند آنژیوپلاستی با بالون و کارگذاری استنت از طریق کاتتری که به رگ کشاله ران یا مچ دست وارد می‌شود. با این حال، در مواردی که انسدادها متعدد و گسترده باشند، جراحی بای‌پس بهترین گزینه به شمار می‌رود. در این جراحی، از رگ‌های سالم خود بیمار استفاده می‌شود تا مسیرهای تازه‌ای برای جریان خون در اطراف نقاط تنگ یا مسدود ایجاد گردد.

نقش اصلی جراحی بای‌پس کرونر، بازگرداندن جریان خون کافی به عضله قلب و جلوگیری از مرگ عضله قلب است. جراح با برداشتن قطعه‌ای از یک رگ خنثی در بدن بیمار (مانند ورید پا یا شریان سینه‌ای داخلی)، پلی میان آئورت و عروق کرونر، درست پایین‌تر از محل انسداد، ایجاد می‌کند تا خون سرشار از اکسیژن از این راه تازه عبور کند. این کار مستقیما کمبود خونرسانی را برطرف می‌سازد، درد در قفسه سینه را به طور چشمگیری کاهش می‌دهد، کیفیت زندگی بیمار را بهبود می‌بخشد و شانس بقای طولانی‌مدت را به ویژه در بیمارانی که چند رگ یا تنه اصلی کرونر چپشان درگیر است، افزایش می‌دهد. بر خلاف استنت که تنها یک نقطه را باز می‌کند، بای‌پس می‌تواند همزمان چندین انسداد را دور بزند و در موارد پیچیده، نتایجی پایدارتر از نظر کاهش مرگ و میر و نیاز به مداخلات مجدد به همراه آورد.

دریچه‌های قلب، آن دریچه‌های یک‌سویه ظریف و حیاتی، گاهی دچار تنگی قابل توجهی می‌شوند که عبور خون را با مشکل مواجه می‌کند (تنگی دریچه) و گاهی چنان ضعیف می‌گردند که از بسته شدن کامل بازمی‌مانند و خون را به عقب بازمی‌گردانند (نارسایی دریچه). در این اختلالات همودینامیک، بیمار با هر فعالیت بدنی، دچار درد در ناحیه سینه و تنگی نفس پیشرونده می‌شود، سنکوپ (غش) می‌کند و در نهایت به نارسایی قلب گرفتار می‌آید؛ به گونه‌ای که درمان دارویی دیگر پاسخگو نیست. از سوی دیگر، شواهد آماری نشان می‌دهد در موارد شدید و بدون مداخله جراحی، نرخ بقای دو ساله از پنجاه درصد فراتر نمی‌رود. به همین دلیل، جراحی تعویض دریچه  یعنی خارج کردن دریچه بیمار و جایگزینی آن با پروتز دریچه‌ای  تنها راه‌کار قطعی به شمار می‌رود تا هم جریان فیزیولوژیک خون بازگردد و هم از مرگ حتمی بیمار پیشگیری شود.

بیماری دریچه‌ای قلب را حتی بدون جراحی نیز می‌توان تا حدی مدیریت کرد: با داروهایی همانند مهارکننده‌ها (برای کاهش فشار بر قلب)، و ضد انعقادها (در صورت وجود فیبریلاسیون دهلیزی). اما راه‌های قطعی جبران این بیماری، دو رویکرد اصلی دارند: نخست ترمیم دریچه؛ در این روش با حلقه‌گذاری، دریچه خود بیمار حفظ می‌شود. دوم تعویض دریچه که در تنگی‌های شدید یا آسیب‌های غیرقابل ترمیم کاربرد دارد. تعویض دریچه را می‌توان با دو نوع پروتز انجام داد: دریچه مکانیکی (ساخته شده از کربن و فلز، که نیاز به مصرف مادام‌العمر دارد) و دریچه بیولوژیک (از جنس بافت خوک یا گاو، که نیاز به ضد انعقاد طولانی‌مدت ندارد ولی طول عمری حدود ۱۰ تا ۱۵ سال دارد). در سال‌های اخیر، روش کم‌تهاجمی (تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر) نیز برای بیماران پرخطری که توان جراحی باز را ندارند، به کار گرفته می‌شود.

نقش اصلی جراحی تعویض دریچه، بازگرداندن جریان طبیعی خون به قلب و جلوگیری از مرگ ناشی از نارسایی پیشرفته قلبی است. در این جراحی، دریچه بیمار برداشته شده و با یک پروتز مناسب جایگزین می‌شود؛ بدین ترتیب سه مشکل اساسی برطرف می‌گردد: (۱) فشار اضافی بر بطن چپ (در تنگی دریچه) از بین می‌رود و از ضخیم شدن و نارسایی بطن جلوگیری می‌شود. (۲) برگشت خون به دهلیز (در نارسایی دریچه) متوقف می‌گردد و حجم اضافی از قلب برداشته می‌شود. (۳) جریان موثر خون به آئورت و سراسر بدن بازمی‌گردد و علائمی مانند تنگی نفس در عرض چند هفته پس از جراحی بهبود می‌یابد. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که جراحی به‌موقع دریچه (پیش از آن که آسیب عضله قلب غیرقابل برگشت شود) میزان موفقیت جراحی را به شدت بالایی افزایش می‌دهد. افزون بر این، با انتخاب هوشمندانه نوع پروتز (مکانیکی برای جوانان، بیولوژیک برای سالمندان) و به‌کارگیری تجهیزات پیشرفته مانند نخ‌های بخیه مخصوص با روکش پتفر یا حلقه‌های تقویت‌کننده، می‌توان خطر عوارضی چون ترومبوز، عفونت پروتز و نشت خون را به کمترین میزان ممکن رساند.

جراحی قلب اطفال وقتی به کار می‌رود که نوزاد یا کودکی با نقص مادرزادی قلبی پا به جهان می‌گذارد؛ نقصی که مسیر طبیعی گردش خون را بر هم می‌زند و با بزرگ‌تر شدن کودک، نشانه‌هایی چون کبودی پوست (سیانوز)، تنفس تند و سطحی، تغذیه دشوار، توقف رشد و در نهایت نارسایی قلبی پدیدار می‌شود؛ آن چنان که داروها از توانایی پایدار نگه‌داشتن وضعیت را ندارند. بیماری‌های مادرزادی قلب در حقیقت ناهنجاری‌های ساختاری در قلب و رگ‌های بزرگ هستند که از زمان تولد همراه کودک هستند. هرچند در بسیاری موارد علت دقیق آن ناشناخته است، ولی عواملی چون اختلالات کروموزومی (مثل سندرم داون)، جهش‌های ژنتیکی، مصرف برخی داروها یا الکل، دیابت مادر و برخی عوامل محیطی، خطر آن را افزایش می‌دهند. آمار نشان می‌دهد که از هر هزار تولد زنده، حدود ۸ تا ۱۲ نوزاد با نوعی نقص مادرزادی قلب متولد می‌شوند و این نقص، شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی در میان نوزادان است.

نقص‌های مادرزادی قلب، بسته به نوع و شدتشان، راه‌های گوناگونی برای جبران دارند. برخی از این نقص‌ها، مانند سوراخ‌های کوچک دیواره بین‌دهلیزی یا بین‌بطنی، ممکن است در سال نخست زندگی خودبه‌خود بسته شوند و نیازی به مداخله نباشد. روش‌های غیرجراحی شامل داروهای حمایتی (برای باز نگه‌داشتن مجرای شریانی و داروهای افزایش‌دهنده قدرت انقباض قلب) هستند. همچنین امروزه با روش‌های درون‌رگی می‌توان از راه کاتتر، نقص را با وسایل مخصوصی بست، بدون آن که جراحی باز انجام شود. اما برای نقص‌های پیچیده‌تر، جراحی باز قلب اطفال با کمک پمپ قلب-ریه ضرورت می‌یابد؛ جراحی‌هایی که با ترمیم مستقیم سوراخ، بازسازی مسیرهای خروجی خون، یا اقدامات چندمرحله‌ای همراه است. در وخیم‌ترین موارد که جراحی فوری نجات‌بخش نیست، تنها راه، پیوند قلب اطفال خواهد بود.

نقش اصلی جراحی قلب اطفال، بازگرداندن گردش‌خونی درست و پایدار به بدن است تا تمام بافت‌ها اکسیژن و مواد مغذی کافی دریافت کنند و کودک بتواند به طور طبیعی رشد کند. این جراحی‌ها با اصلاح ساختار معیوب قلب (از بستن سوراخ‌های بین‌بطنی و باز کردن تنگی دریچه ریوی گرفته تا جابجا کردن عروق بزرگ در جایگاه اصلی‌شان) سه هدف حیاتی را دنبال می‌کنند: نخست، جداسازی کامل گردش خون ریوی از گردش خون عمومی تا اکسیژن خون افزایش یابد و سیانوز برطرف شود. دوم، کاستن از بار اضافی حجم یا فشاری که بر قلب وارد می‌آید و در صورت بی‌درمانی، به نارسایی برگشت‌ناپذیر و بزرگ‌شدن حفرات قلبی می‌انجامد. سوم، جلوگیری از عوارض ثانویه‌ای چون فشارخون بالای ریوی عروقی (که بر اثر عبور طولانی مدت خون از چپ به راست ایجاد می‌شود و پس از سنی مشخص، غیرقابل درمان می‌گردد). پیشرفت تجهیزات (از نخ‌های ریز بخیه مخصوص نوزادان و پمپ‌های کوچک قلب-ریه گرفته تا مواد مصنوعی برای بازسازی عروق) و به کارگیری تکنیک‌های محافظت از عضله نابالغ قلب، مرگ و میر ناشی از نقص‌های پیچیده در دهه‌های اخیر از بیش از هفتاد درصد به کمتر از پنج درصد کاهش یافته داده‌اند. امروزه بیش از نود درصد کودکانی که با نقص مادرزادی قلب متولد می‌شوند، پس از جراحی به زندگی طبیعی و سالم رسیده و دوران بزرگسالی را با امیدواری آغاز می‌کنند.

جراحی پیوند قلب زمانی انجام می‌شود که قلب بیمار کاملا از کار افتاده باشد؛ یعنی با وجود مصرف همه داروها، استفاده از دستگاه‌های کمکی (مثل بالون پمپ داخل آئورت یا پمپ کمکی بطن چپ) و حتی انجام جراحی‌های پیشین، عملکرد قلب به زیر 20% رسیده باشد و بیمار بدون دریافت یک قلب تازه، حداکثر یک سال بیشتر زنده نماند. حالتی که عضله قلب چنان ضعیف یا سفت شده که دیگر توان پمپاژ خون کافی برای نیازهای بدن را ندارد. آمار نشان می‌دهد هر سال حدود ۵۰۰۰ تا ۷۰۰۰ نفر در جهان نامزد دریافت پیوند قلب می‌شوند، اما به دلیل کمبود قلب اهدایی، تنها یک‌سوم آن‌ها موفق به این جراحی می‌شوند.

بیمارانی که به نارسایی پیشرفته قلبی دچارند، پیش از آن که نوبت به پیوند برسد، راه‌های درمانی دیگری هم دارند. اولین و مهم‌ترین گزینه، تنظیم حداکثری داروهاست. گزینه بعدی، استفاده از دستگاه‌های کمکی بطنی (مثل پمپ کمکی بطن چپ یا راست) است که هم می‌تواند پلی به سوی پیوند باشد و هم در بیمارانی که اصلا کاندید پیوند نیستند، به عنوان درمان نهایی کاربرد دارد. این دستگاه‌ها پمپ‌های مکانیکی هستند که خون را از بطن ضعیف گرفته و به آئورت می‌فرستند. همچنین روش‌های تجربی مانند سلول‌درمانی و مهندسی بافت هنوز در مراحل پژوهشی قرار دارند.

نقش اصلی جراحی پیوند قلب، جایگزینی کامل قلب ازکارافتاده با یک قلب سالم است که از فردی مرگ‌مغزی اهدا شده باشد؛ به این ترتیب جریان طبیعی خون در بدن به طور دائمی برقرار می‌شود. در این جراحی، قلب بیمار (به جز بخش کوچکی از دهلیز راست که نگه داشته می‌شود) برداشته شده و قلب جدید به سرخرگ‌های ریوی، آئورت، ورید اجوف و وریدهای ریوی وصل می‌گردد. مزایای این جراحی نجات‌بخش عبارتند از: اول، نجات فوری زندگی بیمارانی که بدون پیوند ظرف چند ماه می‌میرند. دوم، بازیابی کامل قدرت قلب و از بین رفتن نشانه‌هایی مثل تنگی نفس در حالت استراحت، آب آوردن ریه، آسیت و خستگی مفرط. سوم، قطع وابستگی به دستگاه‌های کمکی مکانیکی که خودشان عوارضی مثل عفونت، لخته شدن خون و خونریزی ایجاد می‌کنند. چهارم، بازگشت کیفیت زندگی به حدی طبیعی که بیمار بتواند کار کند، ورزش نماید و زندگی عادی داشته باشد. البته موفقیت پیوند به شرطی است که بدن قلب جدید را پس نزند؛ برای این کار بیمار باید مادام‌العمر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مصرف کند و مراقب عوارضی مثل گرفتگی عروق قلب پیوندی هم باشد. با کنترل دقیق این موارد، بیمار می‌توانند برای مدت زمان طولانی تری به زندگی خود ادامه دهد.